No.

RM

Nama Pasien

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

Tanggal MRS

Assesment/ Pengkajian
Data Dasar
1. Antropometri

Tabel 1
Hasil Laboratorium
Tanggal

Assement/ Pengkajian
Data Dasar
2. Fisik / Klinik
- Fisik :
Tabel 2
Hasil Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik

Compos Mentis
Kejang
Tubuh Bagian Kiri lemas
Kondisi Umum Lemah
Sariawan
 - Klinis
Tabel 3
Hasil Pemeriksan Klinis
Tanggal

Hari 1 – 3 MRS

Sebelum terapi

Pemeriksaan penunjang:

Tabel 4
Hasil Pemeriksaan Klinis Neurologi
Pemeriksaan Klinis Neurologi

GCS

Kaku kuduk
Brudzinski legign

Tabel 5
Hasil Pemeriksaan Penunjang Lain
Tanggal

Ass

4. Diet / Anamnesa Gizi

a. Riwayat Gizi Terdahulu

Tabel 6
Tingkat Konsumsi Makanan di Rumah
Perbandingan
Konsumsi
Kebutuhan
Tingkat Konsumsi (%)
Kategori

b.Riw
Tabel 7
Tingkat Penerimaan Makanan di Rumah Sakit

Perbandingan
 Konsumsi
Standar Makanan Pasien
Tingkat Penerimaan (%)
Kategori

Ass
Data Dasar
5.Riwayat Personal
a. Riwayat Penyakit Sekarang

b. Riwayat Penyakit Terdahulu

c. Riwayat Penyakit Keluarga

d. Sosial Ekonomi

6. Obat yang Diberikan

Tabel 8
Obat Yang Diberikan di Rumah
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

IN

1. Jenis Diet

2. Tujuan Diet

4. Syarat Diet

5. Kebutuhan Zat Gizi :

 Kebutuhan zat gizi pasien sebagai berikut :

MONITOR

Adapun rata – rata konsumsi zat gizi pas

Asupan

Tanggal

Kebutuhan
Tk. Konsumsi I (%)

Rata-rata/hari
Kebutuhan

Tk. Konsumsi II (%)

Rata-rata asupan selama 3 hari
Rata-rata Tingkat Konsumsi (%)
Kategori

Antropome
Parameter
LILA

Hasil pemeriksaan fisik pasien selama terapi menunjukkan perubahan diantaranya tubuh bagian kiri pasien yang lemah se
sudah sembuh pada saat setelah terapi. Pada pemeriksaan klinis menunjukkan bahwa terjadi perubahan yang lumaya

Pemeriksaan Fisik

Compos Mentis
Kejang
Tubuh Bagian Kiri lemas
Kondisi Umum Lemah
Sariawan

Pemeriks
 Pemeriksa

Tanggal

Pemeriksaan K

Pemeriksaan Klinis Neurologi

GCS

Kaku kuduk
Brudzinski legign

Sedangkan untuk monitoring nilai lab selama terapi dilihat setiap hari di dalam

Pemeriksaan Nil
Tanggal

rumah sakit dan pada asupan gizi pasien selama mendapatkan terapi persentasenya cenderung meningkat meskipun teta
umum pasien yang meliputi fisik sudah mulai membaik tubuh bagian kiri sudah tidak terlalu lemas, kondisi umum sudah t
b. Membandingkan Hasil

Tingkat Konsums
Tingkat
Konsumsi
Sebelum terapi

Kategori
Setelah terapi

Kategori

Hasil Pengamatan Fisik

 Pemeriksaan Fisik
Compos Mentis
Kejang
Tubuh Bagian Kiri lemas
Kondisi Umum Lemah
Sariawan

Hasil Pengamatan Klinis

Pemeriksaan Klinis
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu

Hasil Pengamatan Klinis Neur

Pemeriksaan Klinis Neurologi
GCS
Meningeal Sign
Kaku kuduk
Brudzinski leg sign

Hasil Pengamatan Labora

Pemeriksaan Laboratorium

Pembahasan :
sment/ Pengkajian Diagnosa Gizi
Identifikasi Masalah PES

Assement/ Pengkajian
Data Dasar
1. Biokimia

Parameter Hasil

Hari 1 – 3 MRS
 Pemeriksaan Klinis
Tekanan Darah (Normal 110/70 – 120/80 mmHg) Nadi
(Normal
70-80 kali/menit)

1 – 3 hari MRS

Jenis Hasil /Kesan

Assement/ Pengkajian
Data Dasar

Energi Protein
(kkal) (gr)

b.Riwayat Gizi Sekarang

Energi Protein
(kkal) (gr)
 Assement/ Pengkajian
Data Dasar

Tabel 8
Obat Yang Diberikan di Rumah Sakit
Nama Obat Dosis

INTERVENSI GIZI
 MONITORING DAN EVALUASI GIZI
1. Monitoring
a. Asupan Zat Gizi
Adapun rata – rata konsumsi zat gizi pasien selama 3 hari terapi dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel 9
Asupan Zat Gizi Selama Terapi
Protein
Energi (kkal)
(gr)

b. Hasil Antropometri

Tabel 10
Antropometri Pasien Selama Terapi

unjukkan perubahan diantaranya tubuh bagian kiri pasien yang lemahc.sekarang

Kondisisudah
Fisik/Klinis
berangsur membaik, begitu juga dengan kondisi
a pemeriksaan klinis menunjukkan bahwa terjadi perubahan yang lumayan membaik pada pasien diantaranya tekanan darah yang men
sedangkan pada suhu tubuh tidak terdapat perubahan apapun,
Selama suhu tubuh pasien stabil normal.
Terapi

Tabel 11
Pemeriksaan Fisik Selama Terapi
 Tabel 12
Pemeriksaan Klinis Selama Terapi
Pemeriksaan Klinis
Nadi
Tekanan Darah (Normal 110/70 – 120/80 mmHg) (Normal
70-80 kali/menit)
Selama terapi

Setelah terapi

Tabel 13
Pemeriksaan Klinis Neurologi Selama Terapi
Selama Terapi

Meningeal Sign

d. Nilai Laboratorium
angkan untuk monitoring nilai lab selama terapi dilihat setiap hari di dalam buku rekam medic. Berikut nilai laboratorium yang telah dimo
Tabel 14
Pemeriksaan Nilai Laboratorium Selama Terapi
Parameter Hasil

2. Evaluasi
a. Keberhasilan Terapi
mendapatkan terapi persentasenya cenderung meningkat meskipun tetap tergolong kurang. Dan dari hasil pengamatan yang dilakukan
embaik tubuh bagian kiri sudah tidak terlalu lemas, kondisi umum sudah tidak lemah pasien sudah mulai bisa duduk di tempat tidur dan
b. Membandingkan Hasil Pengukuran Data Awal dengan Data Akhir
Tabel 15
Tingkat Konsumsi Sebelum dan Sesudah Terapi
Energi Protein

Tabel 16
Hasil Pengamatan Fisik Sebelum Terapi dengan Setelah Terapi
 Sebelum Terapi Setelah Terapi

Tabel 17
Hasil Pengamatan Klinis Sebelum Terapi dengan Setelah Terapi
Sebelum Terapi
Nilai Normal

Tabel 18
Hasil Pengamatan Klinis Neurologi Sebelum Terapi dengan Setelah Terapi
Sebelum Terapi Setelah Terapi

Meningeal Sign

Tabel 19
Hasil Pengamatan Laboratorium Sebelum dengan Sesudah Terapi
Sebelum Terapi
Nilai Normal
 CATATAN ASUHAN GIZI
INSTALASI GIZI

Tempat Dirawat

Ruang/ Kelas

Diagnose

Diet dan bentuk makanan

Tanggal Pengamatan

gkajian

Satuan Nilai Rujukan

Sebelum Terapi
Respirasi (Normal Suhu (Normal
12-20 kali/menit) 36-370C)

Sebelum Terapi

Lemak
Karbohidrat (gr)
(gr)

Lemak
Karbohidrat (gr)
(gr)
 Identifikasi Masalah

Fungsi
ilihat pada tabel berikut :

Lemak Karbohidrat
(gr) (gr)

aik, begitu juga dengan kondisi umum yang membaik, pasien sempat sariawan pada hari kedua terapi dan
anya tekanan darah yang menurun dari sebelum intervensi, begitu juga dengan nadi dan pernafasan,
buh pasien stabil normal. Setelah Terapi
meriksaan Klinis
Respirasi (Normal Suhu (Normal
12-20 kali/menit) 36-370C)

Setelah Terapi

ai laboratorium yang telah dimonitoring selama pengamatan :

pi
Satuan Nilai Rujukan

asil pengamatan yang dilakukan terhadap pasien pada fisik dan klinis pasien dapat dilihat bahwa keadaan
bisa duduk di tempat tidur dan sariawan berangsur hilang. Hasil pengamatan klinis menunjukkan bahwa
Data Akhir

pi
Lemak Karbohidrat

ah Terapi
ah Terapi
Setelah Terapi

Setelah Terapi

dah Terapi
Setelah Terapi
 Diagnose Gizi
PES

Diagnose Gizi
Identifikasi Masalah PES
Diagnose Gizi
PES