No NIM NAMA Tugas

1. 18120157 Rani patandianan Mewawancarai pasien, mengerjakan

kesimpulan skrinning, mengisi tabel
assesmen pasien, mengerjakan diagnosis gizi.
(kasus 1)
2. 18120164 Vermina monika Mewawancarai pasien, mengerjakan formulir
Tania minipko skrining, mengerjakan kesimpulan assesmen
pasien, mengerjakan diagnosis gizi.(kasus 1)

3. 18120122 Deby chrystina Membuat menu,wawancara,dan mengerjakan

kesimpulan riwayat makan, mengerjakan
formulir skrinning (kasus 11)

4. 18120163 Anjar tri wahyuni Mewawancarai pasien, mengerjakan

diagnosis, mengisi tabel assesmen pasien,
(kasus 11)

5. 18120155 Erica Graciela Membuat syarat,menghitung

G.S kebutuhan,mengerjakan kesimpulan
Antropometri, mengerjakan kesimpulan
formulir skrining (kasus 11)

BAB I. PENDAHULUAN

A. SKRINING KASUS 1
(lampirkan dan jelaskan hasil skrining pasien)
FORMULIR SKRINING Malnutrition Screening Tool
(MST)
No Malnutrtion Screening Tool Skor
(MST)
1. apakah mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan Tidak
terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11- 15 kg 3
 > 15 kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena yang tidak nafsu makan? Tidak
a. Ya 1
b. Tidak 0
Total skor 0
Jika jumlah skor  atau sama dengan 2, maka di simpulkan pasien mengalami resiko gizi
kurang

Dari hasil wawancara pasien, diketahui bahwa pasien tidak memiliki penurunan berat badan serta
tidak mengalami penurunan karena nafsu makan. Dari hasil skriningdi dapatkan total skor= 0 dan
dapat disimpulkan bahwa pasien tidak mengalami resiko gizi kurang.

B. ASSESSMEN
IDENTITAS PASIEN/KLIEN
Nama :J
Tanggal kasus : 23 april 2020
Penyakit penyerta : (bila ada)

DATA RIWAYAT PASIEN/KLIEN (CLIENT HISTORY/CH)

(informasi saat ini dan masa lalu terkait riwayat personal, medis, keluarga, dan social)
CH.1.Riwayat Personal
CH.1.1 Data Personal
Kode Jenis Data Hasil
IDNT
CH-1.1.1 Umur 19
CH-1.1.2 Jenis Kelamin Perempuan
CH-1.1.5 Suku/etnik Batak
CH-1.1.7 Kemampuan membaca/literacy Bisa membaca
(bisa membaca atau tidak)
CH-1.1.8 Pendidikan terakhir SMA
CH.1.1.9 Peran dalam keluarga Anak
(sebagai kepala
keluarga/istri/anak/cucu, dll.)
CH-1.1.10 Merokok Tidak
(ya /tidak, bila ya berapa
banyak konsumsinya per hari
dan sudah berapa lama?)
CH-1.1.11 Keterbatasan fisik Tidak ada
(misalnya apakah ada
gangguan
pendengaran/penglihatan/dll.)
 CH-1.1.12 Mobilitas Bisa berjalan sendiri
(bed rest/kursi roda.bisa
berjalan sendiri, dll.)

Kesimpulan Data Personal Pasien/Klien: umur pasien yaitu 19 tahun, jenis kelamin
perempuan, suku batak, pasien bisa membaca, pendidikan terakhirnya SMA, perannya dalam
keluarga sebagai anak, pasien tidak merokok, tidak adanya keterbatasan fisik, morbilitas
pasien bisa berjalan sendiri.

CH.2. 1 Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga (tuliskan di hasil apabila ada)
Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
Keluhan utama pasien/klien Bagaimana cara menurunkan BB
yang berkaitan dengan gizi
CH-2.1 Riwayat Penyakit Sekarant
Riwayat Penyakit Dahulu Asma
Riwayat Penyakit Keluarga

CH.2.2 Perawatan/Terapi Medis/Pengobatan (tuliskan di hasil apabila ada)

Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
Terapi medis yang pernah
dilakukan
(chemotherapy, dialysis,
CH-2.2.1
penggunaan ventilator/oksigen,
radiasi, obat-obatan untuk
terapi dll)
Perawatan bedah
(coronary artery bypass, gastric
CH-2.2.2 bypass, bedah saluran
pencernaan, transpanlantasi
organ, dll.)
Perawatan paliatif/end life care
CH-2.2.3 (pasien/klien dengan kondisi
terminal atau mengancam jiwa)
Kesimpulan Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga : menurut wawancara
yang kami dapatkan dari pasien, tidak adanya perawatan, terapi medis,ataupun pengobatan
pada pasien.

CH.3 Riwayat Sosial Pasien/Klien

CH.3.1 Riwayat Sosial Pasien/Klien
Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
CH-3.1.1 Faktor sosio ekonomi/penghasilan 4 juta cukup untuk makan
keluarga keluarga dan tidak adanya
pengalihan biaya
(tuliskan berapa penghasilan
 keluarga/bulan, apakah sekiranya
cukup untuk makan 1 keluarga,
apakah ada pengalihan uang
makan untuk kebutuhan lain?)
CH-3.1.2 Situasi rumah/hidup
Tinggal sendiri
(tinggal sendiri/bersama
keluarga/tunawisma)
CH-3.1.3 Issue/masalah di rumah (bila ada)
CH-3.1.4 Dukungan sosial dan kesehatan
(bila ada)

(apakah ada asuransi kesehatan?

Apakah tergabung dalam
komunitas kesehatan atau
komunitas soasial? apakah
keluarga peduli dengan
kesehatan?apakah ada pengasuh
bila anak/lansia)
CH-3.1.5 Letak geografis rumah
Perkotaan
(perkotaan/pedesaan/pencahayaa
n dan sanitasi rumah)
CH-3.1.6 Pekerjaan/kesibukan Mahasiswa
CH-3.1.7 Agama Katolik
CH-3.1.8 Riwayat krisis terakhir (bila ada)

(kehilangan pekerjaan/kehilangan
anggota keluarga/trauma/bedah)
CH-3.1.9 Tingkat stres sehari-hari (bila ada)

(apakah ada tekanan mental, Banyak tugas tingkat sedang

termasuk kategori
rendah/sedang/tinggi)

Kesimpulan Riwayat Sosial Pasien/Klien: penghasilan keluarga 4 juta cukup untuk makan
keluarga dan tidak adanya pengalihan biaya, situasi rumah/hidup pasien tinggBl sendiri,
letak geografis rumah pasien di perkotaan, pekerjaan pasien sebagai mahasiswa, agama
pasien yaitu katolik, tingkat stress sehari-hari pasien yaitu banyaknya tugas tingkat sedang

BERKAITAN DENGAN RIWAYAT MAKAN/GIZI (FH)

FH.1 Asupan makanan dan zat gizi
FH.1 Asupan makanan dan zat gizi
Hasil Recall 24 jam diet : kos
Tanggal : 23 april 2020
 Implementasi Energi Protein Lemak KH ............. .............
(kcal) (g) (g) (g) (isi dengan zat (isi dengan zat
gizi lain yang gizi lain yang
berkaitan berkaitan
dengan dengan
penyakit pasien, penyakit pasien,
bila ada) bila ada)
Asupan oral 1925 72 41 308
kkal gram gram gram
Kebutuhan 2112,0 79,2 46,93 343,20
(comparative 2kkal gram gram gram
standard)
% Asupan 91,14% 90,11% 90,1% 90,5%

Kesimpulan Asupan Makanan dan Zat Gizi: dapat disimpulkan bahwa energy asupan oral pada
pasien yaitu 1925 kkal masih kurang dari asupan kebutuhannya yaitu 2112,02, protein asupan oral
pada pasien yaitu 72 gr masih kurang dari kebutuhannya yaitu 79,2 gr, asupan lemak oralnya masih
mengalami kekurangan yaitu 41 gr dari kebutuhannya yaitu 46,93 gr, selanjutnya ada karbohidrat
asupan oralnya juga masih kurang yaitu 308 gr dari kebutuhannya yaitu 343,20 gr. Akan tetapi, dari
% asupan menyatakan bahwa asupan makanan dan zat gizi pada pasien sudah memenuhi yakni 90%
- 110%.

FH 2 Pemberian Makanan dan Zat Gizi

FH.2.1 Riwayat Diet
(Gambaran makanan minuman yang biasa disediakan atau dikonsumsi, diet masalalu yang dijalani
atau preskripsi diet/konseling yang pernah diterima, serta lingkungan makan)
Kode Data Hasil
IDNT
FH-2.1 Riwayat Diet Frekuensi makan 3 kali/hari (tanyakan rata-rata frekuensi
(riwayat pola
makan harian) di tambah 1 ka selingan
makan selama 1
bulan terakhir) Nasi 3x/hr @ gls
Lauk hewani :
Telur 2 x/hr/50 mg, cara pemasakan digoreng
Ikan 1 x/hr/40 mg, cara pemasakan digoreng

Lauk nabati :
tempe 1 x/hr/50 mg, cara pemasakan dibacem
Tahu 2 x/hr/100 mg, cara pemasakan dibakar dan
direbus

Sayur :
 sawi 1x/hr/100 mg, cara pemasakan ditumis
kangkung 1x/hr/50 mg, cara pemasakan ditumis
bayam 1x/hr/50 mg, cara pemasakan direbus

Buah
Pisang 1x/hr/150 mg

Minuman :
susu skim cair 1x/hr/200 mg
air putih

Snack : roti 1x/hr/70 mg

Kesimpulan Riwayat Diet: dapat di simpulkan bahwa frekuensi makan pasien sebanyak 3x/hr,
yakni dengan KH yaitu nasi sebanyak 3x/hr. Lauk hewani yaitu telur sebanyak 2 x/hr dengan cara
digoreng, Ikan sebanyak 1x/hr dengan cara digoreng. Lauk nabati yaitu tempe sebanyak 1x/hr
dengan cara dibacem, tahu sebanyak 2x/hr dengan cara dibakar dan direbus. Sayur yaitu sawi
sebanyak 1x/hr dengan cara ditumis, kangkung sebanyak 1x/hr dengan cara ditumis, bayam sebanyak
1x/hr dengan cara direbus. Buah yaitu pisang sebanyak 1x/hr. Minuman susu skim cair sebanyak
1x/hr, dan air putih. Snack yaitu roti sebanyak 1x/hr.

FH.2.1.2 Pengalaman Diet

Kode IDNT Jenis Data Hasil
FH-2.1.2.1 Pernah mendapatkan preskripsi diet di Tidak
masa lalu
(ya/tidak, beri penjelasan singkat)
FH-2.1.2.2 Pernah mendapat edukasi/konseling Ya, saat seminar
diet pada masa lalu
(ya/tidak, beri penjelasan singkat)
FH-2.1.2.4 Upaya diet yang pernah dilakukan Setiap hari untuk menurunkan
BB
FH-2.1.2.5 Alergi makanan Tidak ada
FH-2.1.2.6 Intoleransi makanan Tidak
Kesimpulan Pengalaman Diet: pasien mengaku tidak pernah mendapatkan preskripsi diet di
masa lalu, pernah mendapatkan edukasi/konseling diet saat seminar, adanya upaya diet pasien
setiap hari untuk menurunkan BB, tidak adanya alergi makanan dan tidak adanya intoleransi
makanan

FH.2.1.3. Lingkungan Makan

 Kode Jenis Data Hasil
IDNT
FH-2.1.3.1 Lokasi Kos
FH-2.1.3.2 Suasana/atmosfir (bising, Tidak bising, cahaya bagus,
pencahayaan, temperature ruang, suhu bagus, meja makan
kenyamanan meja makan) nyaman
FH-2.1.3.3 Pengasuh/teman Terkadang makan sama teman
(pengaruh pengasuh atau teman tetapi jika bosan makan sendiri
dalam pemilihan makanan, apakah
sering ditemani, dll.)
FH-2.1.3.4 Ruang/fasilitas menyusui yang
memadai (bila menyusui)
FH-2.1.3.5 Makan sendirian Sendiri
Kesimpulan Lingkungan Makan: lokasi tempat tiggal pasien yaitu kos, menurut pasien
suasana kos tidak bising, cahaya bagus, suhu bagus, serta meja makan yang nyaman. Mengaku
terkadang adanya pengaruh teman dalam pemilihan makanan.

FH.3 Penggunaan Obat-obatan/Obat alternative/pelengkap (apabila mengonsumsi obat)

Kode Data Hasil
IDNT
FH-3.1.1 Penggunaan obat yang diresepkan -
(sebutkan)
FH-3.1.2 Penggunaan obat bebas -
(sebutkan)
FH-3.2 Penggunaan obat alternative -
(sebutkan)
Kesimpulan Penggunaan obat-obatan/obat alternative/pelengkap: Dari hasil wawancara, pasien
mengaku tidak adanya penggunaan obat-obatan/ obat alternative.

FH.4 dan FH.5, Pengetahuan, Kepercayaan dan Perilaku

Kode Data Hasil
IDNT
FH-4.1 Pengetahuan/keterampilan Adanya sedikit pengetahuan karna kuliah di
terkait makanan dan zat gizi gizi

(ukur tentang pengetahuan gizi

sebelumnya)
FH-4.2 Kepercayaan dan perilaku Percaya makan memakan makanan yang tinggi
terkait makanan dan zat gizi karbohidrat bisa menyebabkan obesitas

(apakah ada kepercayaan

tentang makanan tertentu,
obsesi pada makanan tertentu,
obsesi tentang berat badan,
kepercayaan yang tidak ilmiah
tentang makanan, kesukaan
pada makanan tertentu saja,
 kesiapan untuk mengubah
perilaku yang berhubungan
dengan makanan)
FH 5 Perilaku Makan banyak jika banyak tugas
(kebiasaan makan berlebihan,
kebiasaan memuntahkan
kembali makanan, penggunaan
obat laxative, puasa
berlebihan, olah raga
berlebihan, perilaku saat
makan, durasi makan terlalu
lama/pendek)

Kesimpulan Pengetahuan/kepercayaan/perilaku: pasien mengakui adanya sedikit pengetahuan

mengenai makanan dan zat gizi karna kuliah di gizi, pasien percaya jika makan makanan yang tinggi
karbohidrat bisa menyebabkan obesitas, pasien memiliki perilaku makan banyak jika banyak tugas

FH 6 Faktor yang Mempengaruhi Akses Makanan dan Terkait Suplai Makanan/Gizi

Kode Data Hasil
IDNT
FH 6 Faktor yang mempengaruhi Di kos tidak ada kulkas jadi sekali makan harus
akses makanan dan terkait habis
suplai makanan/gizi

(keikutsertaan dalam program

makanan/gizi di
komunitas/lingkungan,
ketersediaan makanan dan
yang aman bersih dan sehat,
akses dalam menyiapkan
makanan termasuk fasilitas
alat persiapan makanan, alat
penyimpanan makanan, alat
makan, dll)

Kesimpulan faktor yang mempengaruhi akses makanan dan terkait suplai makanan/gizi :
pasien tidak memiliki alat penyimpanan makanan seperti kulkas, sehingga makanan yang disiapkan
hanya untuk makan sekali

FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik

Kode Data Hasil
IDNT
FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik Dapat makan sendiri, mempersiapkan makanan
 sendiri,senap aerobic selama 15 Nenit selama
(Kemampuan makan sendiri, sehari, lama main HP 3 jam/hari
kemampuan mempersiapkan
makan sendiri, riwayat aktifitas
fisik, tipe aktifitas fisik, frekuensi,
durasi, intensitas, lama menonton
TV/HP/games, ada tidaknya
sedentary life style)

Kesimpulan Aktivitas dan fungsi fisik :pasien mampu melakukan menyiapkan makanan sendiri,
mampu untuk makan sendiri, melakukan aktifitas fisik yaitu senam, panggunaan HP 3 jam/hari

FH 8. Nilai Pasien/Klien terkait Gizi

Kode Data Hasil
IDNT
FH 8 Kualitas hidup terkait gizi -

(persepsi pandangan pasien/klien

terhadap intervensi gizi dan
dampaknya pada kualitas
kehidupan)

Kesimpulan Nilai Pasien/Klien terkait Gizi : Tidak adanya presepsi pasien terhadap kualitas hidup
terkait gizi.

PENGUKURAN ANTROPOMETRI (AD)

AD 1.1 Komposisi tubuh/pertumbuhan/riwayat berat badan (sesuaikan data yang
diambil dengan keadaan klien, apabila tidak ada alat antropometri maka boleh dengan
estimasi/data terakhir)
Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
-170 cm
- Panjang Badan/Tinggi badan (cm)
- Panjang Badan lahir (cm), pada
-155 cm
AD-1.1.1 anak
- Rentang lengan (cm)
- Tinggi lutut (cm)
-22,5 cm
AD-1.1.2 - Berat Badan Aktual (kg) -54 kg
- Berat Badan lahir (cm), pada anak
- Berat Badan Ideal (kg)UT -63 kg
- Adjusted Body Weight (kg)

AD-1.1.4 -Perubahan Berat Badan -Tidak ada

-Perubahan Berat Badan gestasional
(pada kehamilan)
 (naik/turun, disengaja/tidak, hitung
dalam kilogram dan persentase,
berapa lama perubahan berat
badan tersebut terjadi)

AD-1.1.5 Indeks Massa Tubuh (kg/m2) -22,49 kg ( normal)

AD-1.1.6 Pola pertumbuhan

-koreksi usia untuk bayi prematur
-IMT/U
-lingkar kepala (cm), bandingkan
dengan usia
-TB/U
-BB/TB
-BB/U
AD-1.1.7 Estimasi kompartemen tubuh
- Persentase lemak tubuh (%), bisep,
tricep
- Lingkar Lengan Atas (cm) -22,5 cm
- Lingkar pinggang (cm) -60cm
- Lingkar pinggul (cm) -75
- Rasio RLPP (cm) -0,8 cm (normal)

Kesimpulan pengukuran antropometri

pasien memiliki IMT yang normal, tidak adanya perubahan berat badan dan nilai Rasio LPP yang
normal.

DATA BIOKIMIA, TES MEDIS, DAN PROSEDUR (BD) (apabila ada)

Pemeriksaan urin/darah Satuan/ Hasil Interpretasi

Nilai Normal

Kesimpulan Data Biokimia

DATA FISIK YANG BERKAITAN DENGAN GIZI (PD) (apabila ada, sesuaikan data yang
diambil dengan keadaan klien)
PD-1.1. Data fisik yang berhubungan dengan gizi
Kode Data Fisik Hasil
 IDNT
PD-1.1.1 Penampilan keseluruhan Terlihat normal
(keadaan umum)
PD-1.1.3 Cardiovascular-pulmonary -
(edema pulmo, sesak napas dll.)
PD-1.1.4 Ekstremitas, otot, tulang -
(edema ekstrimitas, penampakan
lemak subkutan, massa otot,
penampakan kuku/tangan,
ada/tidaknya gangguan otot dan
sendi)
PD-1.1.5 Sistem pencernaan Nafsu makan bertambah
(gangguan gigi, stomatitis,
kesulitan mengunyah, menelan,
perubahan pengecapan dan
penciuman, nafsu makan, nyeri
ulu hati,
mual,muntah,diare,konstipasi,dll
.)
PD-1.1.6 Kepala dan mata Rambut terlihat kering
(pusing, penampakan rambut,
sklera ikterik,bintik bitot,
conjunctiva anemis dll.)
PD-1.1.7 Saraf dan kognitif -
(gangguan sistem saraf cranial
tertentu, loss of consentration,
dizziness, gangguan motoric)
PD-1.1.8 Kulit -
(dermatitis, kulit kering bersisik,
erythema, kuning (jaundice),
terdapat luka, ulcer, gangren,
dll)
PD-1.1.9 Vital sign -
- Tekanan darah (mmHg)
- Nadi (kali/menit)
- Suhu (0C)
- Respirasi (kali/menit)
Kesimpulan Pemeriksaan Fisik/Klinis:

Pasien memiliki penampilan keseluruhan yang normal, nafsu makan yang meningkat dan memiliki
penampakan rambut yang terlihat kering

C. DIAGNOSIS GIZI
DOMAIN BEHAVIOR (NB)
1.Akses terbatas terhadap makanan(di kos tidak adnya kulkas jadi sekali makan harus habis)....NB
-3.2
2.Pola makan yang tidak teratur (terkadang telat bangun sehingga melewatka serapan)….NB-1.5

LAMPIRAN 1
RECALL 24 JAM

Waktu Nama Nama P URT Berat Energi Protein Lemak Karbohidrat

Bahan Masakan
Pagi Nasi Nasi 2P 1,5P 200gr 350kka 8gr - 80gr
08:30 l
Telur Telur 1P 1btr 50gr 75kkal 7gr 5gr -
Ayam Goreng sdg
Minyak 1P 1sdt 5gr 50kkal - 5gr -
kelapa
sawit
Tahu Tahu bakar 1P 1ptg 100gr 75kkal 5gr 3gr 7gr
bsr
Sayur sawi Tumis Sawi 1P 1gls 100gr 25kkal 1gr + 5gr
Minyak 1/2P 1/2sdt 2,5gr 25kkal - 2,5gr -
Kelapa
sawit
Selinga Roti Roti putih 1P 3ptg 70gr 175kka 4gr - 40gr
n Pagi sdg l
10:30
Susu Susu skim 1P 1gls 200gr 75kkal 7gr - 10gr
cair
Makan Nasi Nasi 2P 1,5gls 200gr 350kka 80gr - 80gr
Siang l
12:00
Ikan Ikan Goreng 1P 1ptg 40gr 50kkal 7gr 2gr -
sdg
Minyak Minyak 1P 1sdt 5gr 50kkal - 5gr -
kelapa sawit

Tahu Tahu rebus 1P 1ptg 100gr 75kkal 5gr 3gr 7gr

bsr
Kangkung Tumis 1P 1gls 50gr 25kkal 1gr - 10gr
Kangkung
Minyak Minyak 1/2P 1/2sdt 2,5gr 25kkal - 2,5gr
kelapa sawit
Pisang Pisang 1P 1bh 150gr 25kkal 1gr - 5gr
Makan Nasi Nasi 1P 3/4gls 100gr 175kka 40gr - 40gr
Malam l
18:30
Telur Telur dadar 1P 1btr 50gr 75kkal 7gr 5gr -
 ayam sdg
Minyak Minyak 1/2P 1/2sdt 2,5gr 25kkal - 2,5gr -
kelapa sawit
Tempe Tempe 1P 2ptg 50gr 75kkal 5gr 3gr 7gr
bacem bsr
Minyak Minyak 1/2P 1/2sdt 2,5gr 25kkal - 2,5gr -
Kelapa
sawit
Bayam Bayam 1P 1gls 50gr 25kkal 1gr - 1gr
rebus
% 91,14% 90,11% 90,1% 90.5%
asupan

LAMPIRAN 2
1.DOKUMENTASI HASIL WAWANCARA TATAP MUKA
BAB I. PENDAHULUAN

A. SKRINING KASUS 11
(lampirkan dan jelaskan hasil skrining pasien)
FORMULIR SKRINING Malnutrition Screening Tool
(MST)
No Malnutrtion Screening Tool Skor
(MST)
1. apakah mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan ya
terakhir ?
d. Tidak ada penurunan berat badan 0
e. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
f. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11- 15 kg 3
 > 15 kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena yang tidak nafsu makan? ya
c. Ya 1
d. Tidak 0
Total skor 2
Jika jumlah skor  atau sama dengan 2, maka di simpulkan pasien mengalami resiko gizi
kurang

Dari hasil wawancara pasien, diketahui bahwa pasien memiliki penurunan berat badan yang tidak
diiginkan selama 6 bln terakhir yaitu sekitar 1-5 kg, serta mengalami penurunan asupan makan
karena nafsu makan. Dari hasil skriningdi dapatkan total skor pada pasien= 2 dan dapat disimpulkan
bahwa pasien mengalami resiko gizi kurang.

B. ASSESSMEN
IDENTITAS PASIEN/KLIEN
Nama :R
Tanggal kasus : 23 april 2020
Penyakit penyerta : vertigo

DATA RIWAYAT PASIEN/KLIEN (CLIENT HISTORY/CH)

(informasi saat ini dan masa lalu terkait riwayat personal, medis, keluarga, dan social)
CH.1.Riwayat Personal
CH.1.1 Data Personal
Kode Jenis Data Hasil
IDNT
CH-1.1.1 Umur 19
 CH-1.1.2 Jenis Kelamin Perempuan
CH-1.1.5 Suku/etnik Batak
CH-1.1.7 Kemampuan membaca/literacy Bisa membaca
(bisa membaca atau tidak)
CH-1.1.8 Pendidikan terakhir SMA
CH.1.1.9 Peran dalam keluarga Anak
(sebagai kepala
keluarga/istri/anak/cucu, dll.)
CH-1.1.10 Merokok Tidak
(ya /tidak, bila ya berapa
banyak konsumsinya per hari
dan sudah berapa lama?)
CH-1.1.11 Keterbatasan fisik Tidak ada
(misalnya apakah ada
gangguan
pendengaran/penglihatan/dll.)
CH-1.1.12 Mobilitas Bisa berjalan sendiri
(bed rest/kursi roda.bisa
berjalan sendiri, dll.)

Kesimpulan Data Personal Pasien/Klien:umur pasien 19 tahun, berjenis kelamin

perempuan, suku batak, bisa membaca, pendidikan terakhir pasien SMA, peran pasien dalam
keluarga sebagai anak, pasien tidak merokok, tidak memiliki keterbatasan fisik, mobilitas
pasien yaitu bisa berjalan.
CH.2. 1 Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga (tuliskan di hasil apabila ada)
Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
Bagaimana cara meningkatkan BB
Keluhan utama pasien/klien
dan nafsu makan
yang berkaitan dengan gizi
CH-2.1
Riwayat Penyakit Sekarang Vertigo dan maag
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga

CH.2.2 Perawatan/Terapi Medis/Pengobatan (tuliskan di hasil apabila ada)

Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
Terapi medis yang pernah
dilakukan
(chemotherapy, dialysis,
CH-2.2.1 -
penggunaan ventilator/oksigen,
radiasi, obat-obatan untuk
terapi dll)
Perawatan bedah
(coronary artery bypass, gastric
CH-2.2.2 bypass, bedah saluran -
pencernaan, transpanlantasi
organ, dll.)
CH-2.2.3 Perawatan paliatif/end life care -
(pasien/klien dengan kondisi
 terminal atau mengancam jiwa)
Kesimpulan Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga : pasien memiliki
keluhan terkait dengan gizi yaitu bagaimana cara meningkatkan BB dan nafsu makan, pasien
memiliki riwayat penyakit sekarang yaitu vertigo dan maag

CH.3 Riwayat Sosial Pasien/Klien

CH.3.1 Riwayat Sosial Pasien/Klien
Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
Faktor sosio ekonomi/penghasilan
keluarga
4 juta sebulan, cukup untuk
(tuliskan berapa penghasilan
CH-3.1.1 makan 1 keluarga, tidak ada
keluarga/bulan, apakah sekiranya
pengalihan
cukup untuk makan 1 keluarga,
apakah ada pengalihan uang
makan untuk kebutuhan lain?)
CH-3.1.2 Situasi rumah/hidup
Tinggal sendiri
(tinggal sendiri/bersama
keluarga/tunawisma)
CH-3.1.3 Issue/masalah di rumah (bila ada)
CH-3.1.4 Dukungan sosial dan kesehatan
(bila ada)

(apakah ada asuransi kesehatan?

Apakah tergabung dalam ya, keluarga peduli terhadap
komunitas kesehatan atau kesehatan
komunitas soasial? apakah
keluarga peduli dengan
kesehatan?apakah ada pengasuh
bila anak/lansia)
CH-3.1.5 Letak geografis rumah
Perkotaan
(perkotaan/pedesaan/pencahayaa
n dan sanitasi rumah)
CH-3.1.6 Pekerjaan/kesibukan Mahasiswa
CH-3.1.7 Agama Kristen
CH-3.1.8 Riwayat krisis terakhir (bila ada)

(kehilangan pekerjaan/kehilangan
anggota keluarga/trauma/bedah)
CH-3.1.9 Tingkat stres sehari-hari (bila ada)

(apakah ada tekanan mental, Banyak tugas tingkat sedang

termasuk kategori
rendah/sedang/tinggi)
 Kesimpulan Riwayat Sosial Pasien/Klien: penghasilan keluarga pasien sebanyak 4 juta
sebulan, cukup untuk makan 1 keluarga, tidak ada pengalihan, situasi rumah tinggal sendiri,
keluarga pasien peduli terhadap keshatan, letak geografis rumah di perkotaan, pekerjaan
pasien sebagai mahasiswa, agama pasien adalah Kristen, menurut pasien ada tingkat stres
sehari-hari karena banyaknya tugas kategori tingkat sedang.

BERKAITAN DENGAN RIWAYAT MAKAN/GIZI (FH)

FH.1 Asupan makanan dan zat gizi
FH.1 Asupan makanan dan zat gizi
Hasil Recall 24 jam diet : kos
Tanggal : 23 april 2020

Implementasi Energi Protein Lemak KH ............. .............

(kcal) (g) (g) (g) (isi dengan zat (isi dengan zat
gizi lain yang gizi lain yang
berkaitan berkaitan
dengan dengan
penyakit pasien, penyakit pasien,
bila ada) bila ada)
Asupan oral 1.666 41,48 55,5 gr 288,8
kkal gr gr
Kebutuhan 1.850 59 gr 45 gr 294 gr
(comparative kkal
standard)
% Asupan 109% 93% 95% 106%

Kesimpulan Asupan Makanan dan Zat Gizi: dari hasil asupan makanan dan zat gizi dapat di
simpulkan bahwa asupan oral energy pasien yaitu 1666 kkal masih kurang dari asupan kebutuhan
eneginya yaitu 1850 kkal, asupan oral protein pasien yaitu 41,48 gr masih kurang asupan kebutuhan
proteinnya yaitu 59 gr, asupan oral lemak pasien yaitu 55,5 gr lebih dari asupan kebutuhan lemaknya
yaitu 45 gr, asupan oral karbohidrat pasien yaitu 288,8 gr masih kurang sedikit dari asupan
kebutuhannya yaitu 294 gr, akan tetapi pada % asupan menyatakan bahwa asupan makanan dan zat
gizi pada pasien sudah memenuhi yakni 90% - 110%.

FH 2 Pemberian Makanan dan Zat Gizi

FH.2.1 Riwayat Diet
(Gambaran makanan minuman yang biasa disediakan atau dikonsumsi, diet masalalu yang dijalani
atau preskripsi diet/konseling yang pernah diterima, serta lingkungan makan)
Kode Data Hasil
IDNT
FH-2.1 Riwayat Diet Frekuensi makan 3 kali/hari (tanyakan rata-rata frekuensi
(riwayat pola
makan harian)
makan selama 1
bulan terakhir) Nasi 3 x/hr @ gls
 Lauk hewani :
daging ayam 1x/hr/mg, cara pemasakan di goreng
bakso 1x/hr/170 mg,cara pemasakan direbus

Lauk nabati :
tempe 1x/hr/100 mg, cara pemasakan digoreng
Tahu 1x/hr/100 mg, cara pemasakan digoreng
Kacang merah 1 x/hr/50 mg, cara pemasakan sup/
rebus

Sayur :
Wortel 1x/hr/100 mg, cara pemasakan direbus
Kacang panjang 1x/hr/100mg, cara pemasakan direbus
Kangkung 1x/hri/50 mg, cara pemasakan
direbus

Buah
melon 1x/hr/190 mg
pisang 1x/hr/150 mg

semangka 1x/1 hr/150 mg

Minuman
Susu sapi 1x/hr/200 ml
Snack
Tidak ada

Kesimpulan Riwayat Diet: dari riwayat diet dapat disimpulkan bahwa pasien frekuensi makan
pasien 3x/hr, dengan mengkonsumsi makanan sumber Kh yaitu nasi sebanyak 3x/hr. lauk hewani
yaitu daging ayam sebanyak 1x/hr dengan cara digoreng dan bakso sebanyak 1x/hr dengan cara
direbus. lauk nabati yaitu tempe sebanyak 1x/hr dengan cara digoreng, tahu sebanyak 1x/hr dengan
cara digoreng, kacang merah 1x/hr dengan cara disup. Sayur yaitu wortel sebanyak 1x/hr dengan
cara direbus, kacang panjang sebanyak 1x/hr dengan cara direbus, kangkung sebanyak 1x/hr dengan
cara direbus. Buah yaitu ada buah melon sebanyak 1x/hr, pisang sebanyak 1x/hr, semangka sebanyak
1x/hr. Minuman yaitu susu sapi sebanyak 1x/hr.

FH.2.1.2 Pengalaman Diet

 Kode IDNT Jenis Data Hasil
FH-2.1.2.1 Pernah mendapatkan preskripsi diet di Tidak, karena mempunyai
masa lalu penyakit maag.
(ya/tidak, beri penjelasan singkat)
FH-2.1.2.2 Pernah mendapat edukasi/konseling Ya, saat seminar
diet pada masa lalu
(ya/tidak, beri penjelasan singkat)
FH-2.1.2.4 Upaya diet yang pernah dilakukan
FH-2.1.2.5 Alergi makanan Tidak ada
FH-2.1.2.6 Intoleransi makanan Tidak
Kesimpulan Pengalaman Diet:
Pasien tidak pernah mejalankan diet dimasa lalu karena mempunyai penyakit maag, pernah
mendapatkan edukasi/konseling diet pada masa lalu pada saat seminar, pasien tidak mempunyai
alergi makanan dan intoleransi makanan.

FH.2.1.3. Lingkungan Makan

Kode Jenis Data Hasil
IDNT
FH-2.1.3.1 Lokasi Kos
FH-2.1.3.2 Suasana/atmosfir (bising, Tidak bising, cahaya bagus,
pencahayaan, temperature ruang, suhu bagus, meja makan
kenyamanan meja makan) nyaman
FH-2.1.3.3 Pengasuh/teman Iya, terkadang sama teman
(pengaruh pengasuh atau teman
dalam pemilihan makanan, apakah
sering ditemani, dll.)
FH-2.1.3.4 Ruang/fasilitas menyusui yang
memadai (bila menyusui)
FH-2.1.3.5 Makan sendirian Sendiri
Kesimpulan Lingkungan Makan: lokasi tempat tinggal pasien yaitu kos, suasana tidak bising,
cahaya bagus, suhu bagus, meja makan nyaman, adanya pengaruh teman dalam pemilihan makanan,
pasien mampu makan sendiri.

FH.3 Penggunaan Obat-obatan/Obat alternative/pelengkap (apabila mengonsumsi obat)

Kode Data Hasil
IDNT
FH-3.1.1 Penggunaan obat yang diresepkan Menggunakan obat vertigo (stugeron
(sebutkan) cinnarizine)
FH-3.1.2 Penggunaan obat bebas
(sebutkan)
FH-3.2 Penggunaan obat alternative
(sebutkan)
Kesimpulan Penggunaan obat-obatan/obat alternative/pelengkap: Pesien menggunakan obat
vertigo (stugeron cinnarizine) sebagai obat yang diresepkan.

FH.4 dan FH.5, Pengetahuan, Kepercayaan dan Perilaku

 Kode Data Hasil
IDNT
FH-4.1 Pengetahuan/keterampilan Ada sedikit karna kuliah di gizi
terkait makanan dan zat gizi

(ukur tentang pengetahuan gizi

sebelumnya)
FH-4.2 Kepercayaan dan perilaku Tidak ada
terkait makanan dan zat gizi

(apakah ada kepercayaan

tentang makanan tertentu,
obsesi pada makanan tertentu,
obsesi tentang berat badan,
kepercayaan yang tidak ilmiah
tentang makanan, kesukaan
pada makanan tertentu saja,
kesiapan untuk mengubah
perilaku yang berhubungan
dengan makanan)
FH 5 Perilaku Tidak ada
(kebiasaan makan
berlebihan,kebiasaan
memuntahkan kembali
makanan, penggunaan obat
laxative, puasa berlebihan,
olah raga berlebihan, perilaku
saat makan, durasi makan
terlalu lama/pendek)
Kesimpulan Pengetahuan/kepercayaan/perilaku: Adanya Pengetahuan/keterampilan terkait
makanan dan zat gizi karena pasien kuliah di gizi, tidak adanya kepercayaan dan perilaku terkait
makanan dan zat gizi, tidak adanya perilaku kebiasaan.

FH 6 Faktor yang Mempengaruhi Akses Makanan dan Terkait Suplai Makanan/Gizi

Kode Data Hasil
IDNT
FH 6 Faktor yang mempengaruhi Tidak adanya dapur di kos sehingga tidak
akses makanan dan terkait pernah masak
suplai makanan/gizi

(keikutsertaan dalam program

makanan/gizi di
komunitas/lingkungan,
ketersediaan makanan dan
yang aman bersih dan sehat,
akses dalam menyiapkan
 makanan termasuk fasilitas
alat persiapan makanan, alat
penyimpanan makanan, alat
makan, dll)

Kesimpulan faktor yang mempengaruhi akses makanan dan terkait suplai makanan/gizi
Menurut pasien adanya faktor yang mempengaruhi akses makanan karena tidak adanya dapur di kos
sehingga tidak pernah masak di kos.

FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik

Kode Data Hasil
IDNT
FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik Mampu makan sendiri, mampu mempersiapkan
makanan sendiri, durasi main hp dalam sehari
(Kemampuan makan sendiri, adalah 5 jam
kemampuan mempersiapkan
makan sendiri, riwayat aktifitas
fisik, tipe aktifitas fisik, frekuensi,
durasi, intensitas, lama menonton
TV/HP/games, ada tidaknya
msedentary life style)
Kesimpulan Aktivitas dan fungsi fisik: aktivitas dan fungsi fisik pasien yaitu mampu makan
sendiri, mampu mempersiapkan makanan sendiri, durasi main hp dalam sehari adalah 5 jam.

FH 8. Nilai Pasien/Klien terkait Gizi

Kode Data Hasil
IDNT
FH 8 Kualitas hidup terkait gizi Sangat penting karena gizi berpengaruh baik
untuk kesehatan tubuh
(persepsi pandangan pasien/klien
terhadap intervensi gizi dan
dampaknya pada kualitas
kehidupan)

Kesimpulan Nilai Pasien/Klien terkait Gizi: menurut pandangan pasien terhadap gizi adalah gizi
sangat penting karena gizi berpengaruh baik untuk kesehatan tubuh.

PENGUKURAN ANTROPOMETRI (AD)

 AD 1.1 Komposisi tubuh/pertumbuhan/riwayat berat badan (sesuaikan data yang
diambil dengan keadaan klien, apabila tidak ada alat antropometri maka boleh dengan
estimasi/data terakhir)
Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
- Panjang Badan/Tinggi badan (cm) - 152 cm
- Panjang Badan lahir (cm), pada -
AD-1.1.1 anak
- Rentang lengan (cm) -18,9 cm
- Tinggi lutut (cm)
AD-1.1.2 - Berat Badan Aktual (kg) -54 kg
- Berat Badan lahir (cm), pada anak
- Berat Badan Ideal (kg) -46,8 kg
- Adjusted Body Weight (kg)

AD-1.1.4 -Perubahan Berat Badan -Turun, tidak disengaja,sekitar 1-2

-Perubahan Berat Badan gestasional kg, sekitar 2 bulan
(pada kehamilan)

(naik/turun, disengaja/tidak, hitung

dalam kilogram dan persentase,
berapa lama perubahan berat
badan tersebut terjadi)

AD-1.1.5 Indeks Massa Tubuh (kg/m2) 17,31 kg/m2

(gizi kurang)
AD-1.1.6 Pola pertumbuhan
-koreksi usia untuk bayi prematur
-IMT/U
-lingkar kepala (cm), bandingkan
dengan usia
-TB/U
-BB/TB
-BB/U
AD-1.1.7 Estimasi kompartemen tubuh
- Persentase lemak tubuh (%), bisep, -
tricep
- Lingkar Lengan Atas (cm) -20 cm
- Lingkar pinggang (cm) -47cm
- Lingkar pinggul (cm) -58 cm
- Rasio LPP (cm) -o,81 cm

Kesimpulan pengukuran antropometri

pasien memiliki Tinggi badan= 152 cm, Rentang lengan= 18,9 cm, Berat Badan Aktual= 54 kg,
Berat Badan Ideal= 46,8 kg, adanya perubahan BB pada pasien yang tidak disengaja sekitar 1-2 kg
selama 2 bulan, nilai IMT= 17,31 (tergolong dalam gizi kurang), Lingkar Lengan Atas= 20 cm,
Lingkar pinggang= 47 cm, Lingkar pinggul= 58 cm, dan Rasio LPP= 0,81 cm

DATA BIOKIMIA, TES MEDIS, DAN PROSEDUR (BD) (apabila ada)

Pemeriksaan urin/darah Satuan/ Hasil Interpretasi

Nilai Normal

Kesimpulan Data Biokimia: -

DATA FISIK YANG BERKAITAN DENGAN GIZI (PD) (apabila ada, sesuaikan data yang
diambil dengan keadaan klien)
PD-1.1. Data fisik yang berhubungan dengan gizi
Kode
Data Fisik Hasil
IDNT
PD-1.1.1 Penampilan keseluruhan Terlihat kurus
(keadaan umum)
PD-1.1.3 Cardiovascular-pulmonary
(edema pulmo, sesak napas dll.)
PD-1.1.4 Ekstremitas, otot, tulang
(edema ekstrimitas, penampakan
lemak subkutan, massa otot,
penampakan kuku/tangan,
ada/tidaknya gangguan otot dan
sendi)
PD-1.1.5 Sistem pencernaan Diare
(gangguan gigi, stomatitis,
kesulitan mengunyah, menelan,
perubahan pengecapan dan
penciuman, nafsu makan, nyeri
ulu hati,
mual,muntah,diare,konstipasi,dll
.)
PD-1.1.6 Kepala dan mata Pusing
(pusing, penampakan rambut,
sklera ikterik,bintik bitot,
conjunctiva anemis dll.)
PD-1.1.7 Saraf dan kognitif
(gangguan sistem saraf cranial
tertentu, loss of consentration,
dizziness, gangguan motoric)
PD-1.1.8 Kulit
(dermatitis, kulit kering bersisik,
 erythema, kuning (jaundice),
terdapat luka, ulcer, gangren,
dll)
PD-1.1.9 Vital sign
- Tekanan darah (mmHg)
- Nadi (kali/menit)
- Suhu (0C)
- Respirasi (kali/menit)
Kesimpulan Pemeriksaan Fisik/Klinis:

Dari data fisik pasien yang berhubungan dengan gizi memiliki penampilan keseluruhan tubuh
yang kurus, adanya gangguan pada system pencernaan yaitu diare, dan mengalami pusing.

C. DIAGNOSIS GIZI

DOMAIN CLINIS (NC)

1.Kurang berat (ditandai dengan BB pasien sebesar 40 kg sedangkan BBI seharusnya 46,8 kg)
….NC-3.1
2. Penurunan berat badan yang tidak diinginkan NC-3.2

DOMAIN BEHAVIOR (NB)

1. Akses terbatas ke makanan (ditanda dengan tidak adanya kompor/dapur di kos)….NB-3.2
2. Pola makan yang tidak teratur (karena pasien terkadang lebih mementingi bermain HP terlebih
dahulu dari pada makan, terkadang juga makan ketika merasa sudah terlalu lapar)….NB-1.5

LAMPIRAN 1
RECALL 24 JAM

Waktu Nama makanan Nama penuka Berat URT Energi protei Lemak karbohidrat
bahan r n
Pagi -Nasi Beras 2p 200gr 1,5gls 350kkal 10gr - 80gr
-Tahu goreng Tahu 1p 100gr 1ptg 75kkal 5gr 3gr 7gr
-Ayam goreng sdg
-Rebus wortel Ayam 1p 40gr 1ptg 50 kkal 7gr 5gr -
-Buah melon potong
-Susu sapi
Wortel 1p 100gr 1gls 25kkal 1gr - 5gr
-Gula Melon
-minyak
Susu sapi 1p 200gr 1gls 125kkal 7gr 6gr 10gr

Gula 1p 13gr 2sdm 50kkal - - 12gr

minyak 1p 5gr 1sdm 50kkal - 5gr -
Siang -Nasi Beras 2p 200gr 1,5gls 350kkal 10gr - 80gr
 - tempe goreng Tempe 1p 50gr 2ptg 75kkal 7gr 3gr 7gr
sdg
rebus bakso
Bakso 1p 170gr 10bj 75kkal 7gr 5gr -
-rebus sapi sdg
kacang Panjang
-jus pisang Kacang 1p 100gr 2sdm 25kkal 1gr - 5gr
Panjang
Gula
minyak Buah 1p 150gr 1bh 50kkal - - 12gr
Pisang
Gula 1p 13gr 2sdm 50kkal - - 12gr
Minyak 1p 5gr 1sdm 50kkal - 5gr -

Sore -Nasi Beras 1p 100gr 0,75g 175kkal 5gr - 40gr

-sup kacang Kacang 1p 20gr r 75kkal 7gr 3gr 7gr
merah merah 2sdm
-kangkung
rebus Kangkung 1p 100gr 25kkal 1gr - 5gr
-jus semangka 1gls

-gula Buah 1p 150gr 50kkal - - 12gr

semangka 1bh
Gula 1p 13gr sdg 50kkal - - -
2sdm
Jumlah 1.850 59 45 294
Kebutuh 1.696,44 63 47 275
an
%pemen 109% 93% 95% 106%
uhan
LAMPIRAN 2
DOKUMENTASI HASIL WAWANCARA VIA WHATSAPP