PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN COMPRENG

DESA KIARASARI
Jl. Raya Kiarasari No. 05 Compreng Tlp. 085224261480 Kode Pos 41258

SURAT KETERANGAN HUBUNGAN KELUARGA

NOMOR : 140 / ……. / Pem / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Kiarasari Kecamatan Compreng Kabupaten Subang
menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : ASMU’I
NIK : 3213150804780002
Umur / TTL : Subang. 08-04-1978
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Kiarasari RT. 005 / RW. 002 Ds. Kiarasari
Kecamatan Compreng Kab. Subang

Bahwa nama tersebut di atas masih ada hubungan keluarga sebagai – Paman / Family dengan :

Nama : MAULANA RAMDHAN

NIK : 3212230810970001
Umur / TTL : Indramayu, 25-12-1997
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Kesan RT. 004 / RW. 005 Ds. Salamdarma
Kecamatan Anjatan Kab. Indramayu

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, kepada instasi terkait agar dapat di pergunakan
sebagai bahan seperlunya.

Kiarasari, 10 Januari 2022

A/n Kepala Desa Kiarasari
Sekdes

ENDANG MAHPUDIN .P