SURAT KUASA

No : 417/……./SK ……

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Suami / Istri : ACENG/YANTI LESTARI
Agama : Islam
Alamat : Kmp. Mulyasari RT. 010 / RW. 003 Ds. Kiarasari
Kecamatan Compreng Kabupaten Subang

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : ASMU’I
Tempat, Tgl Lahir : Subang, 08-04-1978
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Kiarasari RT. 005 / RW. 002 Ds. Kiarasari
Kecamatan Compreng Kabupaten Subang
Untuk mengurus dan mengusahakan sidang pengadilan agama Subang sebagai hak anak asuh
atas nama NAZWA NABILAH yang lahir pada seorang ibu kandung yang Bernama YANTI
LESTARI yang di lahirkan pada hari minggu tanggal 29-03-2020 anak tersebut di atas di RS.
Klinik Bunda Maryam Jatireja Compreng Subang, untuk di tindak lanjuti penguasaan sidang
kepada Asmu’i sebagai berikut :
1. Saya Aceng dan Yanti Lestari berjanji demi allah nama Nazwa Nabilah putri dari ibu
kandung Yanti Lestari tidak menerima Hak Wali Nikah kepadanya ketika mendapatkan
jodoh di kemudian hari dan ikhlas rido mewalihakimkan anak tersebut kepada yang
berhak sesuai aturan agama dan aturan pemerintah.
2. Saya Aceng dan Yanti Lestari memberikan ijin kepada anak asuh saya Nazwa Nabilah
untuk andil masuk di dalam KK/Kartu Keluarga saya atas nama kepala keluarga Bapak
Aceng. Dikarnakan anak tersebut ada ikatan keluarga dengan Sdr.i Yanti Lestari sebagai
istri saya dan disepakati oleh para saksi-saksi yang tertulis.
Demikian surat kuasa dan perjanjian ini kami buat dalam kondisi sehat walafiat tidak ada
paksaan dari pihak manapun.
Kepada yang berkepentingan agar dapat menggunakan dan di maklum sebagaimana mestinya.

Kiarasari, 14 Desember 2021

Yang Menerima Kuasa Yang Menguasakan

ASMU’I ACENG/YANTI LESTARI

Saksi-saksi
1. RT. DAKIR ( ………………………. )

2. RW. DADAN ( ………………………. )