Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan identitas yang ada di KTP e bahwa :
Pada hari ini Senin tanggal 15 April 2019 saya Pihak ke 1 (satu) di hadapan para saksi
menjatuhkan TALAQ 1 (SATU) yang ke 1 (satu) kepada pihak ke II (dua). Isi surat pernyataan
jatuh talaq sebagai berikut :
1. Apabila salah satu, baik pihak ke I (satu) maupun pihak ke II (dua) melaksanakan
pernikahan lagi dengan orang lain maka tidak akan saling menuntut dalam pernikahan
tersebut dan saling mengikhlaskannya.
2. Kami kedua belah pihak tidakakan melibatkan petugas setempat atau aparat terkait.
3. Dan surat pernyataan ini sebagai iqrar talaq I saya kepada istri saya dan sebagai dasar
untuk di tindak lanjuti ke Pengadilan Agama apabila salah satu atau kedua belah pihak
membutuhkannya.
Demikian surat pernyataan Iqrar Talaq ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan
sehat Jasmani dan Rohani tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain bila di kemudian hari ternyata
kami kedua belah pihak mengingkari isi surat pernyataan ini kami bersedia di tuntut sesuai
hukum yang berlaku.
Materai 6000
Saksi–Saksi
Saksi I RT. TAYUDIN : (………………………………………..)