Kupang, 07 Januari 2019

Kepada
Yth Kepala Dinas Kependudukan
dan Catatan Sipil Kota Kupang
di
Tempat
Perihal : Pembatalan Pernikahan

Yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : Bernad Daniel da Costa
TTL : Kupang, 16 Desember 1987
Alamat : Jl. Kebun Raja 2, No. 8. Kelurahan Naikoten 1, Kecamatan Kota
Raja
Dengan ini mengajukan pembatalan pernikahan dengan
Nama : Rini Jacquelline Kurniawati Manukoa
TTL : Kupang, 26 Maret 1987
Alamat : Jl. Kembang Merak, Kel. Naikoten 1, Kec. Maulafa
Adapun alasan permohonan pembatalan pernilkahan adalah karena disaat
proses persiapan pernikahan terjadi perselisihan antara kedua keluarga besar
dan tidak ada kesepakatan sehingga Keluarga besar bersepakat untuk
membatalkan pernikahan, perlu diketahui bahwa pembatalan pernikahan ini
sudah diketahui oleh kedua calon pengantin, keluarga besar kedua belah pihak
dan pihak Gereja.
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Hormat Saya,

Bernad Daniel da Costa

Tembusan;
1. Ketua Majelis Jemaat GMIT Syalom Airnona
2. Arsip