SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Orang Tua Wali dari :

(disebut pihak PERTAMA)

2. Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :

(disebut pihak KEDUA)

Sehubungan dengan kejadian kecelakaan bus pariwisata MDC Trans bernopol S 7342 UJ yang memuat rombongan
studi wisata SMP Negeri 3 Ngimbang pada hari SENIN, 29 Mei 2023 sekitar Jam 03.30 WIB di Tol Gempol-Kejapanan
Jawa Timur.

Saya pihak pertama membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Saya pihak pertama telah menerima permintaan maaf pihak kedua

2. Kami pihak pertama dan kedua telah bersepakat untuk berdamai dan tidak menempuh jalur hokum

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, 6 Juni 2023

Pihak PERTAMA Pihak KEDUA

___________________ ___________________

Mengetahui
Kepala Desa Jejel

___________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

3. Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Orang Tua Wali dari :

(disebut pihak PERTAMA)

4. Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :

(disebut pihak KEDUA)

Sehubungan dengan kejadian kecelakaan bus pariwisata MDC Trans bernopol S 7342 UJ yang memuat rombongan
studi wisata SMP Negeri 3 Ngimbang pada hari SENIN, 29 Mei 2023 sekitar Jam 03.30 WIB di Tol Gempol-Kejapanan
Jawa Timur.

Saya pihak pertama membuat pernyataan sebagai berikut :

3. Saya pihak pertama telah menerima permintaan maaf pihak kedua

4. Kami pihak pertama dan kedua telah bersepakat untuk berdamai dan tidak menempuh jalur hokum

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, 6 Juni 2023

Pihak PERTAMA Pihak KEDUA

___________________ ___________________

Mengetahui
Kepala Desa Purwokerto

___________________