SURAT PERNYATAAN

Sesudah akad nikah saya ANDRI SAPUTRA bin Muhammad Najib, yang
disaksikan oleh 2 orang saksi nikah menyatakan dengan sesungguh hati serta penuh
tanggung jawab, bahwa saya akan menepati kewajiban saya sebagai suami dan akan
saya pergauli istri saya SRI AMALIA Binti Mahrup dengan baik (mu’asyarah bil-ma’ruf)
menurut ajaran syari’at agama islam.
Selanjutnya saya mengucapkan sighat ta’lik atas isti saya sebagai berikut:
Apabila sewaktu-waktu saya:
1. Meninggalkan isti saya tersebut 2 tahun berturut-turut
2. Saya tidak memberi nafkah wajib kepadanya 3 bulan lamanya
3. Saya menyakiti badan/jasmani istri saya itu
4. Saya membiarkan (tidak mempedulikan) istri saya itu 6 bulan lamanya
Kemudian isti saya tidak ridho dan mengadukan hal tersebut kepada pengadilan agama,
dan pengaduannya dibenarkan serta diterima oleh petugas agama islam dan istri saya itu
membayar uang sejumlah Rp. 50.000,- sebagai iwadl (penganti kepada saya) maka
jatuhlah talaq saya satu kepadanya.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan dimana perlunya.

Sabedo, 29 Oktober 2023

Wali Nikah Saya/Suami

(____________________) (ANDRI SAPUTRA)

Saksi-saksi:

1. Pihak Pria 2. Pihak Wanita

(M. Jafar Bonco) (Syahrul Arsyad)

FC. KTP Terlampir FC. KTP Terlampir
Mengetahui
Kepala/Petugas Desa Sabedo

(____________________)
 SURAT PERNYATAAN

Sesudah akad nikah saya ……………………………... Bin ………………………,

yang disaksikan oleh 2 orang saksi nikah menyatakan dengan sesungguh hati serta penuh
tanggung jawab, bahwa saya akan menepati kewajiban saya sebagai suami dan akan
saya pergauli istri saya …………..……….. Binti ……………………. dengan baik
(mu’asyarah bil-ma’ruf) menurut ajaran syari’at agama islam.
Selanjutnya saya mengucapkan sighat ta’lik atas isti saya sebagai berikut:
Apabila sewaktu-waktu saya:
1. Meninggalkan isti saya tersebut 2 tahun berturut-turut
2. Saya tidak memberi nafkah wajib kepadanya 3 bulan lamanya
3. Saya menyakiti badan/jasmani istri saya itu
4. Saya membiarkan (tidak mempedulikan) istri saya itu 6 bulan lamanya
Kemudian isti saya tidak ridho dan mengadukan hal tersebut kepada pengadilan agama,
dan pengaduannya dibenarkan serta diterima oleh petugas agama islam dan istri saya itu
membayar uang sejumlah Rp. 50.000,- sebagai iwadl (penganti kepada saya) maka
jatuhlah talaq saya satu kepadanya.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan dimana perlunya.

……….., ............................
Wali Nikah Saya/Suami

(____________________) (___________________)

Saksi-saksi:

1. Pihak Pria 2. Pihak Wanita

(___________________) (___________________)
FC. KTP Terlampir FC. KTP Terlampir
Mengetahui
Kepala/Petugas Desa ……………….

(____________________)