KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.

KANTOR WILAYAH MALUKU

RUTAN TAHANAN NEGARA KELAS IIB MASOHI
Jl. Diponegoro No. I. Maluku Tengah, Masohi TLP: (0914) 21072, email : rutan_masohi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PENGOBATAN

PERSETUJUAN PENGOBATAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya,
nama________________________umur______tahun,
Laki-laki/perempuan*,
alamat_______________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN
PENGOBATAN:__________________________________
Terhadap saya/_____________saya*bernama_______________________________________
Tgl lahir :_____________________________laki-laki/perempuan*,
alamat _______________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
tidak dilakukannya pengobatan tersebut.

Masohi, tanggal _________, pukul _____WIB

Yang Menyatakan Saksi

(_________) (_________) (_________)