KOPERASI PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA (PK-RI)

“TEGAS SIDOMUKTI” KEC. SUKOMORO

BADAN HUKUM : 4234/BH/II/79 TGL. 23 SEPTEMBER 1996
Alamat: Jl. Madiun-Surabaya km 4, Sukomoro Nganjuk 64481

SURAT PERMOHONAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : __________________________________________

NIP : __________________________________________

Unit Kerja : __________________________________________

Tempat Tgl. Lahir : __________________________________________

Pangkat/Gol : __________________________________________

No. HP/Telp : __________________________________________

Alamat Rumah : __________________________________________

Mengajukan permohonan menjadi anggota Koperasi Pegawai Republik Indonesia "Tegas

Sidomukti " Kecamatan Sukomoro secara sukarela dan bersedia memenuhi/mematuhi segala
kewajiban sebagai anggota sebagaimana tersebut dalam Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Rumah
Tangga (ART) serta ketentuan KPRI "Tegas Sidomukti".

Sukomoro , .........................................
Pemohon

____________________________
NIP.

*) dilampiri foto berwarna ukuran 3 x 4 (2 lembar)