Nomor : .................

FORMULIR PENDAFTARAN
KOMPREHENSIF
INSTITUT MADANI NUSANTARA (IMN) SUKABUMI

Bismillahirrahmanirrahim.
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ...........................................................................................................

Tempat, Tgl. Lahir : ...........................................................................................................

N I M / NIRM : ................................................ / ........................................................

Nama Ibu Kandung : ...........................................................................................................

Program Studi : ...........................................................................................................

Nomor KTP / NIK : ...........................................................................................................

Alamat Rumah : Jl. ____________________ Kp. ___________________ No. ____

Rt. Rw. _____ / _____ Kel/Desa ___________________________

Kec. ________________________ Kota/Kab. ________________

Tempat Kerja : ...........................................................................................................

Dengan ini saya mendaftarkan diri untuk mengikuti Komprehensif Institut Madani
Nusantara (IMN) Sukabumi.

Demikian. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Sukabumi, .............................................
Pendaftar,

_______________________________
(Nama Jelas)
Catatan :
1. Formulir diisi lengkap
2. Melampirkan transkrip nilai
3. Lunas SPP
4. Melampirkan Nilai UPM
5. Melampirkan Surat Keterangan Lulus SUPS
6. Melampirkan Surat Keterangan Selesai SKPI
7. Seluruh persyaratan dimasukkan ke dalam map warna biru