SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 . N am a :
Peker
ekerja
jaan
an :
Alamat :

2 . N am a :
Peker
ekerja
jaan
an :
Alamat :

3 . N am a :
Peker
ekerja
jaan
an :
Alamat :

4 . N am a :
Peker
ekerja
jaan
an :
Alamat :

5 . N am a :
Peker
ekerja
jaan
an :
Alamat :

Dengan ini menyatakan adalah benar sebagai ahli waris dari almarhum_______________ 
yang telah meninggal dunia pada hari__________, tanggal_________________________ 
di________________, demikian berdasarkan surat kematian tertanggal_______________ 
 Nomor : ___________ yang dikeluarkan oleh ___________________________________ 
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga dan
untuk dipergunakan sesuai keperluannya.

Banjarmasin, 2009

Yang membuat pernyataan :

1._____________________ ( )

2._____________________ ( )

3._____________________ ( )

4._____________________ ( )

5._____________________ ( )

Mengetahui :

1. Ketua RT 2. Lurah Kelurahan 3.Camat Kecamatan

( ) ( ) ( )
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

  Nama :

Pekerjaan : Camat Kecamatan ___________________ 

Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa memang benar 1. ( ___________________________ ),

2.( ________________
_______________________
_____________
______ ), 3. ( _______________
_______________________
_______________
_______ )
4.( _______________________________ ), 5. ( _______________________________ )
adalah selaku ahli waris dari almarhum _______________ yang telah meninggal dunia
 pada tanggal _______________, di Kelurahan ___________, Kecamatan ____________ 
Kabupaten Barito Kuala, demikian berdasarkan surat kematian tertanggal ____________ 
 Nomor : ______________ 
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sesuai keperluannya.

Banjarmasin, 2009

Camat Kecamatan ____________ 

( )