CONTOH/DRAFT:

SURAT KETERANGAN WARIS

Kami, yang bertanda-tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum:
________________bin ___________________, menerangkan dengan sesungguhnya dengan
sanggup diangkat sumpah, bahwa ________________________, tempat tinggal yang terakhir di
Jakarta, pada tanggal ______________________telah meninggal dunia di Jakarta;-----------------------
-dari perkawinan ___________________dengan isterinya Ny. _________________________, telah
dilahirkan dan kini masih hidup ___________orang anak, yaitu:-
1. ________________________________, sebagaimana ternyata dari kutipan Akta Kelahiran
yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Propinsi___________, pada tgl _______
2. ________________________________, sebagaimana ternyata dari kutipan Akta Kelahiran
yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Propinsi___________, pada tgl _______
3. ________________________________, sebagaimana ternyata dari kutipan Akta Kelahiran
yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Propinsi___________, pada tgl _______
Demikian kami, isteri dan ketiga orang anak tersebut adalah satu-satunya ahli waris dari mendiang
______________________________..--------------------------------------------------------------

o m
Jakarta, ______________________
.c
Para ahli waris tersebut:
ita
1. Ny. __________________________
ev

2. _____________________________
ad

3. _____________________________
m

4. ______________________________
Saksi:
.ir

1. Ketua Rukun Tetangga____ 2. Ketua Rukun Warga _____

w
w

(_________________________) (_________________________)
w

Nomor:________________ Nomor: __________________

_______________, Disaksikan dan dibenarkan oleh kami,
Dikuatkan oleh kami, __________________,__________
Camat ________________________ Lurah __________________________

(_________________________) (______________________________)