DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI NGORO III
DESA NGORO KECAMATAN NGORO KABUPATEN JOMBANG
Pada hari ini, _______ tanggal _______ tahun _______, bertempat di ______________, telah
diselenggarakan Wawancara antara______________dengan ______________yang
membahas tentang masalah _____________________.
1. _____________________
2. _____________________
3. _____________________
4. _____________________
5. _____________________
1.__________________________________________;
2. __________________________________________;
3. __________________________________________;
4. __________________________________________:
SUNGKONO,S.AP ………………………..
NIP. 19600102 197907 1 001 NIP
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PULOREJO I
Jl. Klotok No. 14 telp. (0321) 710577
DESA PULOREJO KECAMATAN NGORO KABUPATEN JOMBANG
Pada hari ini, _______ tanggal _______ tahun _______, bertempat di ______________, telah
diselenggarakan Wawancara antara______________dengan ______________yang
membahas tentang masalah _____________________.
1. __________________________________________;
2. __________________________________________;
3. __________________________________________;
4. __________________________________________:
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya pada waktu dan tempat
sebagaimana disebutkan di atas.
1.__________________________________________;
2. __________________________________________;
3. __________________________________________;
4. __________________________________________: