Form Penolakan Tindakan Medis
Form Penolakan Tindakan Medis
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MENUKUNG
KECAMATAN MENUKUNG
Alamat: Komplek Lapangan MTQ Kecamatan Menukung
Email.puskesmasmenukung@gmail.com
Hotline SMS 082150356577 Kode Pos 79682
SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
(INFORM CONSENT)
Nama :_______________________________________________________
TTL/Jenis Kelamin :______________________________________/Laki-laki/Perempuan
Alamat :_______________________________________________________
Bukti diri/KTP :_______________________________________________________
Nama :_______________________________________________________
TTL/Jenis Kelamin :______________________________________/Laki-laki/Perempuan
Alamat :_______________________________________________________
Dirawat di : Puskesmas Menukung
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter/perawat/bidan
dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Menukung,...................................
Pembuat pernyataan,
Saksi I Pihak Puskesmas
(________________________________) (______________________________)
(______________________________) (_______________________________)