SURAT PENGALIHAN PENGUASAAN ATAS TANAH NEGARA

Pada hari ini Kamis tanggal 12 ( Dua Belas ) bulan Pebruari tahun 2020 (Dua Ribu
Dua Puluh) kami yang bertanda tangan dibawah ini:
I. Nama : dr. Sukri Djakatara
Umur : Tahun
Pekerjaan : Dokter
Alamat :
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
II. Nama : Kadir Hasan, S.Pd
Umur : Tahun
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Tutulo, Kecamatan Botumoito, Kabupaten Boalemo
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pihak Pertama telah

mengalihkan penguasaan sebidang tanah beserta benda-benda yang ada diatasnya kepada
Pihak Kedua dengan seluas 6.600 m2 (Empat ribu lima ratus dua puluh meter persegi)
beserta 55 (Lima Puluh Lima) Pohon kelapa terletak di Dusun III Letuo Desa Tutulo
Kecamatan Botumoito Kabupaten Boalemo dengan batas-batas sebelah:

Utara : 110 M, Berbatasan Dengan Tanahnya Kadir Hasan, S.Pd

Timur : 60 M, Berbatasan Dengan Tanahnya Azis

Selatan : 110 M, Berbatasan dengan Tanahnya Asna Kaku, S.Pd

Barat : 60 M. Berbatasan Dengan Jalan

Seharga Rp. 50.000.000 (Lima Puluh Juta Rupiah) dan Telah diterima oleh Pihak
Pertama dari Pihak Kedua, dan surat ini berlaku sebagai tanda terima kwitansi yang sah.
Bahwa Pihak Pertama memperoleh/ Membeli tanah dan Pohon kelapa tersebut
dari ______________________________ Pada Tahun 2004
Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

___________, ______________________, 2020

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KADIR HASAN, S.Pd Dr. SUKRI DJAKATARA

Saksi-saksi:
1. __________________________ (..........................)

2. _________________________ (..........................)

3. _________________________ (..........................)

Dikuatkan dan dibenarkan Oleh:

No.Reg :
Tanggal :

KEPALA DESA TUTULO

SAMSUDIN NANI, SE