SURAT KETERANGAN NIKAH SIRRI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

PIHAK KE 1 (SUAMI)
Nama :
Umur / Tgl. Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

PIHAK KE 2 (ISTRI)
Nama :
Umur / Tgl. Lahir :
Agama / Status :
Pekerjaan :
Alamat :

Pada hari ini ………….. Tanggal ……………………telah melaksanakan Akad Nikah

Siri
Dengan mas kawin ………………………………… ………………dibayar kontan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukajaya, …………………..

Suami Wali Istri

_____________ _____________ ______________

Saksi I Saksi II

_____________ _____________