SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DAN TIDAK KEBERATAN

Yang bertanda tangan/cap jempol dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini kami tersebut diatas menyatakan Setuju dan tidak keberatan tanah warisan yaitu Sertipikat
Hak Milik Nomor 938/Desa Panjer, yang diuraikan dalam Surat Ukur tanggal 26-5-1982, nomor : 1370/1982,
seluas 250 M2 (dua ratus lima puluh meter persegi), yang terletak di Desa Panjer, Kecamatan Denpasar
Selatan, Kota Denpasar, tercatat atas nama I KETUT WARDITA disertipikatkan/ dibalik nama keatas nama
NI KOMANG AYUK WARTINI

Demikianlah Surat Pernyataan Tidak Keberatan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagai Permohonan Pewarisan dan apabila kami mengingkarinya kami bersedia dituntut
sesuai hukum yang berlaku, dan kami tidak akan melibatkan pejabat yang mengetahui dibawah ini.

Denpasar,
Yang membuat pernyataan

Saksi-saksi
1. Nama :
Umur :
Alamat : ______________

2. Nama :
Umur :
Alamat : ______________

Mengetahui,