SURAT KETERANGAN KUASA

DARI AHLI WARIS

DAFTAR KELUARGA YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN

Nama Lengkap Istri Tgl. Lahir Tgl. Nikah Hubungan Bekerja/ Keterangan
Nama Lengkap Anak Keluarga Tidak

KAMI YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

1. Nama : RIO MARTONO

Tempat/Tgl. Lahir : Bintang Ninggi, 06 Juni 1990
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hub. Keluarga : Kakak Kandung
Alamat : Desa Bintang Ninggi I
2. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Hub. Keluarga :
Alamat :
:
3. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Hub. Keluarga :
Alamat :

Menerangkan dengan sesungguhnya dan bila perlu atas sumpah bahwa :

A. Kami semua adalah AHLI WARIS yang sah dalam hak dari Peninggalan Almarhum/Almarhumah ayah kami An. RIDJUAN A
RIDJIHAM Yang sudah meninggal dunia DI Desa Bintang Ninggi I Pada hari Minggu Tanggal, 05 Nopember 2023 yang semasa
hidupnya menerima Pensiun/Tunjangan bersifat pensiun* sebesar Rp. 2.876.000,-- ( Dua Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu
Rupiah ) sebulan berdasarkan Surat Keputusan dari Direktur Jendral Potensi Pertahanan Kementerian Pertahanan RI Nomor : KEP/202/A-
XII/XII/2018 Tanggal, 28 Desember 2018
Dengan ini memberikan kuasa kepada saudara RIO Martono (Cucu kandung) Anak Kandung dari Samsul
Samsul Atak yang merupakan anak kandung dari Alm. RIDJUAN A RIDJIHAM :
Penanda tangan : Rio Martono
Untuk menerima : Uang Tunai/Cek/Cek Pos.
B. Selain dari kami penanda-tangan Surat Keterangan ini tidak ada lagi Ahli Waris lainnya turut dalam harta peningglan tersebut.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda Tangan Ahli Waris Desa Bintang Ninggi I, 14 Nopember 2023

Yang diberi kuasa, Tanda tangan Para Ahli Waris

Nama : Tanda Tangan :

1. 1.
RIO MARTONO 2. 2.
3. 3.
Disahkan oleh,
Kepala Desa Bintang NInggi

ZAINUDIN
 SURAT KETERANGAN KUASA
DARI AHLI WARIS

DAFTAR KELUARGA YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN

Nama Lengkap Istri Tgl. Lahir Tgl. Nikah Hubungan Bekerja/ Keterangan
Nama Lengkap Anak Keluarga Tidak

- - - . . -

KAMI YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

.
1. Nama : RAIS.D
Tempat/Tgl. Lahir : Malawaken, 01/05/1970
Pekerjaan : Prtani / Pekebun
Hub. Keluarga : Kakak Kandung
Alamat : RT.006 Desa Malawaken.
.
2. Nama : SETEDI D NANGGAR
Tempat/Tgl. Lahir : Malawaken, 07/10/1979
Pekerjaan : Karyawan swasta
Hub. Keluarga : Penerima Kuasa
Alamat : RT.001 Desa Malawaken
.
3. Nama : SAMARDI
Tempat/Tgl. Lahir : Malawaken, 18/09/1991
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Hub. Keluarga :Adik Kandung
Alamat : RT.001 Desa Malawaken
. .
Menerangkan dengan sesungguhnya dan bila perlu atas sumpah bahwa :
C. Kami semua adalah AHLI WARIS yang sah dalam hak dari Peninggalan Almarhum/Almarhumah ayah kami An. DARHAM NINGGAR
Yang sudah meninggal dunia di Desa Malawaken Pada hari Senin Tanggal, 07 Bulan Juni 2021 yang semasa hidupnya menerima
Pensiun/Tunjangan bersifat pensiun* sebesar Rp. 2.876.000,-- ( Dua Juta Delapan Ratus Tujuh puluh Enam Ribu Rupiah ) sebulan
berdasarkan Surat Keputusan dari Direktur Jendral Potensi Pertahanan Kementerian Pertahanan RI Nomor : KEP/228/A-XII/IX/2017
Tanggal, 29 September 2017.
Dengan ini memberikan kuasa kepada saudara kandung kami : SETEDI D NINGGAR
Penanda tangan nomor : 2 (DUA)
Untuk menerima : Uang Tunai/Cek/Cek Pos.
D. Selain dari kami penanda-tangan Surat Keterangan ini tidak ada lagi Ahli Waris lainnya turut dalam harta peningglan tersebut.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda Tangan Ahli Waris Bintang Ninggi.II, 11 JUNI 2021

Yang diberi kuasa, Tanda tangan Para Ahli Waris

Nama : Tanda Tangan :

1.RAIS.D 1.
SETEDI D NINGGAR 2.SETEDI D NINNGGAR 2.
Nama Jelas 3.SAMARDI 3.
Disahkan oleh,
An.Kepala Desa, Malawaken
Sekdes .

SUTANUS
Nama Jelas, Tanda Tangan, Cap Dinas

\
 SURAT PENGESAHAN TANDA BUKTI DIRI
DAFTAR KELUARGA, DLL SPTB
Yang bertanda tanagan dibawah ini :
Nama Penerima Pensiun : RIO MARTONO
Tempat /Tgl. Lahir : Bintang Ninggi, 06 Juni 1990
Nomor Pensiun/ Nopen : V1502890000
NIP/NPP/NPV/Nopen : 15.028.900
Penerbit SK Pensiun : Dirjen Pothan Kemhan.RI
No.Tgl.SK Pensiun : KEP/202/A-XII/XII/2018 Tanggal 28 Desember 2018
Jenis Pensiun ; Tunjangan Veteran.RI
Kantor Bayar Pensiun : BRI Kantor Cabang Muara Teweh

DENGAN BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH MENERANGKAN BAHWA :

a. Saya menerima Pensiun rangkap/Pegawai dengan nopen/NIP ………

b. (hanya untuk Janda/Duda) sejak suami/Isteri saya bernama …………….
Meninggal dunia Telah/Tidak*) menikah lagi.
c. Isteri dan anak yang menjadi tanggungan saya adalah sebagai berikut ;

Nama Lengkap Tanggal Lahir Tgl. Nikah Hubungan Keluarga Keterangan

Isteri
Suami dan
Anak - - - -
Anak
Belum
dewasa

Keterangan Jumlah keluarga yang bersangkutan adalah benar

Kami saksi turut bertanggung jawab.

Saksi I :
Nama : YUPIAL. AS Tanda Tangan Bintang Ninggi I, 14 Nopember 2023
Pekerjaan : Pensiunan PNS Penerima Pensiun
Hp. No : 081250873333 Tanda Tangan atau Cap Tiga Jari
Alamat : Muara Teweh. (………………..) Tangan kiri

Saksi.II Tanda tangan

Nama : SITI MASTURA
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Hp. No : 085332065670 (…………….. ..) (RIO MARTONO )
Alamat : Desa Bintang Ninggi I

Keterangan Pengesahan : Pamong Praja ( Lurah/ Kades ) KELURAHAN / Desa : Bintang Ninggi I
1. Penerima Pensiun diatas adalah benar yang berhak sesuai Surat Keputusan tersebut dan sampai saat ini masih hidup
2. Keterangan yang bersangkutan telah diperiksa dan sesuai dengan bukti yang sah seperti Surat Keputusan Pensiun, Surat Kelahiran,
Surat Nikah dll.
3. Susunan Keluarga tersebut diatas adalah benar dan sah sesuai dengan Kartu Keluarga No. 6205081203190002
4. KTP dengan Nomor \; 6205050606900007

Bintang Ninggi I, 14 Nopember 2023

Yang mengesahkan

Kepala Desa Bintang Ninggi I

ZAINUDIN
 SURAT PENGESAHAN TANDA BUKTI DIRI
DAFTAR KELUARGA, DLL SPTB
Yang bertanda tanagan dibawah ini :
Nama Penerima Pensiun : RIDUANSYAH
Tempat /Tgl. Lahir : Muara Sumpoi, 12 Januari 1942.
Nomor Pensiun/ Nopen :
NIP/NPP/NPV/Nopen : 15.043.715
Penerbit SK Pensiun : Dirjen Pothan Kemhan.RI
No.Tgl.SK Pensiun :
Jenis Pensiun ; Tunjangan Veteran.RI
Kantor Bayar Pensiun : BRI Kantor Cabang Pembantu di Puruk Cahu

DENGAN BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH MENERANGKAN BAHWA :

d. Saya menerima Pensiun rangkap/Pegawai dengan nopen/NIP ………

e. (hanya untuk Janda/Duda) sejak suami/Isteri saya bernama …………….
Meninggal dunia Telah/Tidak*) menikah lagi.
f. Isteri dan anak yang menjadi tanggungan saya adalah sebagai berikut ;

Nama Lengkap Tanggal Lahir Tgl. Nikah Hubungan Keluarga Keterangan

Isteri
Suami dan
Anak - - - - -
Anak
Belum
dewasa

Keterangan Jumlah keluarga yang bersangkutan adalah benar

Kami saksi turut bertanggung jawab.

Saksi I :
Nama : REDJEHAN TOMPELA Tanda Tangan Muara Sumpoi, Desember 2020
Pekerjaan : Petani / Pekebun Penerima Pensiun
Hp. No : 085248365443 Tanda Tangan atau Cap Tiga Jari
Alamat : Muara Sumpoi (………………..) Tangan kiri )

Saksi.II Tanda tangan

Nama : SABERI
Pekerjaan : Petani / Pekebun RIDUANSYAH
Hp. No : 085389508476 (…………….. ..) NPV. 15.043.715
Alamat : Kel. Muara Laung.I

Keterangan Pengesahan : Pamong Praja ( Lurah/ Kades ) KELURAHAN / Desa : Muara Sumpoi…………
5. Penerima Pensiun diatas adalah benar yang berhak sesuai Surat Keputusan tersebut dan sampai saat ini masih hidup
6. Keterangan yang bersangkutan telah diperiksa dan sesuai dengan bukti yang sah seperti Surat Keputusan Pensiun, Surat Kelahiran,
Surat Nikah dll.
7. Susunan Keluarga tersebut diatas adalah benar dan sah sesuai dengan Kartu Keluarga No. 6212010910080032
8. KTP dengan Nomor \; 6212011201490001.

Muara Sumpoi, Desember 2020.

Yang Mengesahkan,
Kepala Desa Muara Sumpoi.

ASRUDIN
 SURAT PENGESAHAN TANDA BUKTI DIRI
DAFTAR KELUARGA, DLL SPTB
Yang bertanda tanagan dibawah ini :
Nama Penerima Pensiun : MARDING OLING
Tempat /Tgl. Lahir : .Kandui, 07 Juli 1933.
Nomor Pensiun/ Nopen :
NIP/NPP/NPV/Nopen : 15.043.712
Penerbit SK Pensiun : Dirjen Pothan Kemhan.RI
No.Tgl.SK Pensiun :
Jenis Pensiun ; Tunjangan Veteran.RI
Kantor Bayar Pensiun : BRI Kantor Unit di Kandui

DENGAN BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH MENERANGKAN BAHWA :

g. Saya menerima Pensiun rangkap/Pegawai dengan nopen/NIP ………

h. (hanya untuk Janda/Duda) sejak suami/Isteri saya bernama …………….
Meninggal dunia Telah/Tidak*) menikah lagi.
i. Isteri dan anak yang menjadi tanggungan saya adalah sebagai berikut ;

Nama Lengkap Tanggal Lahir Tgl. Nikah Hubungan Keluarga Keterangan

Isteri
Suami dan
Anak -NURMIDAH -05/08/1957 15/05/1973- Isteri sah- -
Anak
Belum
dewasa

Keterangan Jumlah keluarga yang bersangkutan adalah benar

Kami saksi turut bertanggung jawab.

Saksi I :
Nama : DONIS KONON Tanda Tangan Malungai, Desember 2020,
Pekerjaan : Petani / Pekebun Penerima Pensiun
Hp. No : 082250248618 Tanda Tangan atau Cap Tiga Jari
Alamat : Desa Lemo.I (………………..) Tangan kiri )

Saksi.II Tanda tangan

Nama : YUPIAL. AS
Pekerjaan : Pensiunan PNS MARDING OLING
Hp. No : 081250873333 (…………….. ..) NPV. 15.043.712
Alamat : Muara Teweh

Keterangan Pengesahan : Pamong Praja ( Lurah/ Kades ) KELURAHAN / Desa : Malungai…………

9. Penerima Pensiun diatas adalah benar yang berhak sesuai Surat Keputusan tersebut dan sampai saat ini masih hidup
10. Keterangan yang bersangkutan telah diperiksa dan sesuai dengan bukti yang sah seperti Surat Keputusan Pensiun, Surat Kelahiran,
Surat Nikah dll.
11. Susunan Keluarga tersebut diatas adalah benar dan sah sesuai dengan Kartu Keluarga No. 6205020705100003.
12. KTP dengan Nomor \; 6205020707330001.

Malungai, Desember 2020.

Yang Mengesahkan,
Kepala Desa Malungai

BIDUAN

SUHERTO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dbawah ini :

a. Nama ; A.MISRANUDIN
b. Nomor Pokok Veteran : 8850/L
c. Tempat Tanggal lahir : Puruk Cahu, 12/01/1928
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Pekerjaan : Swasta
f. Agama : Islam
g. Alamat : Jalan Cendrawasih RT.001 RW.001 Puruk Cahu.

Dengan ini menyatakan :

a. Tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil, Pegawai BUMN atau Pegawai BUMD.
b. Belum Pernah menerima pensiun/onderstand, pensiun sebagai Pegawai Negeri Sipil, PegawaiBUMN
atau Pegawai BUMD.
c. Belum Pernah menerima Tunjangan Veteran RI dan belum Pernah menerima Dana Kehormatan
Veteran RI sebagai Anggota Veteran.RI
Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan apabila saya memberikan pernyataan yang tdak
benar, maka saya bersedia ;

a. Dituntut sesuai dengan ketentuan hokum yang berlaku ( Pasal 262 KUHP ).
b. Dicabut ha katas TUVET dan DAHOR Veteran Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puruk Cahu, 10 Agustus 2020.

Mengetahui : Yang Menyatakan,

Lurah Beriwit

………………….. A.MISRANNUDIN.S
 PEMERINTAN KABUPATEN MURUNG RAYA
KECAMATAN MURUNG
KELURAHAN BERIWIT
Jl. Pahlawan No. 84 Puruk Cahu Kode Pos 73911

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 474 / 189 / KEL – BR / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Beriwit Kecamatan Murung Kabupaten Murung Raya
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

a. Nama ; A.MISRANUDIN
b. Nomor Pokok Veteran : 8850/L
c. Tempat Tanggal lahir : Puruk Cahu, 12/01/1928
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Pekerjaan : Swasta
f. Agama : Islam
g. Alamat : Jalan Cendrawasih RT.001 RW.001 Puruk Cahu. :

Berdasarkan dukomen yang ada pada kami, bahwa yang bersangkutan memang benar Anggota Dewan
Pimpinan Cabang Legiun Veteran RI Kabupaten Barito Utara – Murung Raya, dan mempunyai tanggungan
sebagai Ahli Waris sebagai berikut :

No. Nama Tempat Tgl. Lahir Hub. Keluarga Alamat Keterangan

1 2 3 4 5 6

01 SALASIAH Juking Sopan,20/12/1967 Anak Kandung Puruk Cahu

Demikiansurat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
 PEMERINTAN KABUPATEN BARITO UTARA
KECAMATAN TEWEH SELATAN
DESA BINTANG NINGGI I
Alamat : Jl. KoptuMarlan No. 51 RT 002 Desa Bintang Ninggi I Kode Pos 73851

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 19/SKM/BNI/XI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Bintang Ninggi I Kecamatan Teweh Selatan menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

a. Nama ; RIDJUAN A RIDJIHAM

b. NPV / Gol : 15.028.900 / B
c. Tempat Tanggal lahir : Bintang Ninggi, 23 September 2023
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Pekerjaan : -
f. Agama : Islam
g. Alamat : Desa Bintang Ninggi I

Berdasarkan dokumen yang ada pada kami, bahwa yang bersangkutan memang benar Anggota Dewan
Pimpinan Cabang Legiun Veteran RI Kabupaten Barito Utara – Murung Raya, dan mempunyai tanggungan
sebagai Ahli Waris sebagai berikut :

No. Nama Tempat Tgl. Lahir Hub. Keluarga Alamat Keterangan

1 2 3 4 5 6

1 RIO MARTONO Bintang Ninggi I, Cucu Kandung Bintang Ninggi -

06 Juni 1990

Demikian surat keterangan Ahli Waris ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Diberikan di : Bintang Ninggi I

Pada Tanggal : 14 Nopember 2023

Kepala Desa Bintang Ninggi I

ZAINUDIN
 PEMERINTAN KABUPATEN BARITO UTARA
KECAMATAN TEWEH BARU
KANTOR KEPALA DESA LIANG BUAH

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Liang Buah Kecamatan Teweh Baru menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

a. Nama ; ANANG DJAPAR AHIM

b. NPV / Gol : 15.006.784 / C
c. Tempat Tanggal lahir : Liang Buah, 18 Oktober 1908
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Pekerjaan : Petani / Pekebun
f. Agama : Hindu Kaharingan
g. Alamat : RT.002 Desa Liang Buah Kec. Teweh Baru.

Sesuai dengan data yang ada di Kantor Kepala Desa Liang Buah Kecamatan Teweh Baru, Kabupaten Barito
Utara, bahwa nama tersebut diatas, sejak tanggal 18 Oktober 1908 adalah benar berdomisili atau bertempat
tinggal diLiang Buah Kecamatan Teweh Baru, Kabupaten Barito Utara hingga saat ini.

Demikian surat keterangan Domisili ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Diberikan di : Liang Buah

Pada Tanggal : 14 Nopember 2020.

Kepala Desa Liang Buah,

SUKARDIANTO