PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN ISTERI/SUAMI, TUNJANGAN ANAK DAN
TUNJANGAN-TUNJANGAN LAIN YANG SYAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : INSAN KHAIRIN RAHIM AMUDA, S.T.
2. Tempat dan Tgl. Lahir : Gorontalo, 7 April 1994
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
5. Alamat tempat tinggal : Jl. Bondowoso Dalam No. 12, Kelurahan Gadingkasri, Kecamatan Klojen, Kota Malang

6. Penghasilan lain :- sebagai : -

menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

a. Saya kawin syah dengan :

Nama TANGGAL Pekerjaan Penghasilan
KETERANGAN
Isteri/suami Perkawinan Kelahiran
- - - - - -

b. Keluarga saya seperti diuraikan dibawah ini menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan tidak mempunyai
penghasilan sendiri serta baginya tidak dimintakan tunjangan anak oleh Pegawai Negeri (Daerah Otonomi)
lain.
No- Tanggal NAMA
NAMA Keterangan
mer kelahiran Ayah Ibu
- - - -
- -

Keterangan ini dibuat dengan berani angkat sumpah dimana perlu dan
1. dengan keinsyafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar (palsu), saya dapat dituntut dimuka Hakim berdasarkan
Kitab Undang-Undang Hukum Pidana.
2. dengan perjanjian, bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan semua tunjangan anak
yang telah saya terima dan yang sebetulnya bukan hak saya.

Gorontalo, 3 Agustus 2023

Mengetahui/Mengesahkan
Kepala Dinas Lingkungan Hidup Yang menerangkan,
Kabupaten Malang

(TITO FIBRIANTO HADI PRASETYO, S.SOS., M.AP) (INSAN KHAIRIN RAHIM AMUDA, S.T.)
NIP. 19700220 199101 1 001 NIP. 19940407 202321 1 009

Menerangkan,
bahwa yang
diterangkan di atas
Camat …………… adalah benar Lurah ……………………

( ) ( )
NIP. NIP.