SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : VIELNA SIRENDEN, A.Md.Keb
2. NIP : 199309232020122019
3. Tempat, Tanggal lahir : Kendari, 23 September 1993
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Status Kepegawaian : CPNS
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Pelaksana/Terampil-Bidan
9. Golongan/ Ruang : Pengatur, II/c
10. Satuan Kerja Perangakat Daerah : Puskesmas Kampobalano
11. Masa Kerja Golongan : 3 Tahun 0 Bulan
a. Masa Kerja Tambahan : 00 Tahun 00 Bulan
b. Masa Kerja seluruhnya : 3 Tahun 0 Bulan
12. Digaji menurut PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok sebesar Rp. 1.841.440
terhitung mulai tanggal 22 Maret 2021
Alamat Tempat tinggal : Desa Kampobalano Kec. Sawerigadi

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai -
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/peensiun Janda sebesar Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut :

Tanggal
No NAMA Pekerjaan Ket
Kelahiran Perkawinan
A Suami / Istri
1 - - - - -
B Anak
1 - - - - -

2 - - - - -

3 - - - - -

4 - - - - -

5 - - - - -

d. Jumla anak seluruhnya yang menjadi tanggungan : 0 Orang

e. Jumlah anak yang masuk daftar gaji : 0 Orang

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya apabila keterangan ini tidak benar/ palsu,saya
bersedia dituntut di Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengmbalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik
saya.
Laworo, 22 Maret 2021
Megetahui :
Yang membuat pernyataan
Kepala Puskesmas Kampobalano

LA ADA, SKM VIELNA SIRENDEN, A.Md.Keb

Penata Tk.I, Gol. III/d NIP. 199309232020122019
NIP. 196612311987031096