DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMEURU
Jln. Manggis Kawasan Perkantoran Desa Lameuru Kec. Ranomeeto Barat
TENTANG
JENIS-JENIS DAN CARA PENGELOLAAN SURVEI KEPUASAN PELANGGAN
Ditetapkan di : LAMEURU
Pada Tanggal : 10 JANUARI 2019
Plh. KEPALA PUSKESMAS LAMEURU,
Ruang :
Survey
tanggal :
1. IDENTITAS RESPONDEN
Umur : ........... tahun.
Jenis Kelamin : perempuan/laki-laki
Alamat : ....................................................................
2. PEKERJAAN :
Petani PNS IbuRumahTangga Buruhtani
TNI/POLRI Swasta Pedagang Peternak
Lain-lain: …………………………….
3. PENDIDIKAN TERAKHIR:
Tidak sekolah TidakTamat SD Tamat SD SLTP
SLTA D1-D3 Sarjana
Saran: ________________________________________________________________