SURAT PEMONDOKAN DOMISILI/PEMONDOKAN( KOSAN )

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini

Nama : Arif Wahyu Hidayat
No.KK/KTP : 3578262901150007/3578260609860001
Tempat/Tgl Lahir : Surabaya, 06 September 1986
Alamat : Jalan Manyar Sabrangan 6A-1 Surabaya

Menerangkan, Bahwa
Nama :
No KK/KTP :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :

Adalah benar nama tersebut diatas bertempat tinggal di rumah saya dengan status
kontrak/kos di RT.01 RW.02 Jalan Manyar Sabrangan 6 A-1 Surabaya.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Surabaya, 9 Maret 2019

Mengetahui
Kepala RT Yang Menerangkan

(....................................) (................................)

Kepala RW

(...............................)