SURAT KETERANGAN PENGHASILAN BRUTO

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Derde Herlambang

Tempat/Tanggal Lahir : Banyuwangi / 11 Mei 1975

Pekerjaan : Pedagang Donat Penghasilan Tidak Tetap

Status : Kawin

NIK : 3374101105750003

Alamat : RT 001, RW 003, Dusun Krajan Wetan, Desa Temuguruh,

Kecamatan Sempu, Kabupaten Banyuwangi

adalah orang tua dari:

Nama : Kharisma Sukma Rahmadhani

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya/12 November 2003

menyatakan bahwa saat ini, selaku orang tua mempunyai penghasilan bruto keluarga kami
sebesar Rp 3.000.000,00/bulan (Tiga Juta Rupiah).

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Banyuwangi, 28 Juni 2022

Yang membuat pernyataan,

( Derde Herlambang )

Mengetahui, Mengetahui,
Ketua RT Ketua RW

……………………………….. ………………………………..
 SURAT KETERANGAN PENGHASILAN BRUTO

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Isti Lestari

Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya / 19 April 1975

Pekerjaan : Pedagang Donat Penghasilan Tidak Tetap

Status : Kawin

NIK : 3374105904750005

Alamat : RT 001, RW 003, Dusun Krajan Wetan, Desa Temuguruh,

Kecamatan Sempu, Kabupaten Banyuwangi

adalah orang tua dari:

Nama : Kharisma Sukma Rahmadhani

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya/12 November 2003

menyatakan bahwa saat ini, selaku orang tua mempunyai penghasilan bruto keluarga kami
sebesar Rp 1.000.000,00/bulan (Satu Juta Rupiah).

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Banyuwangi, 28 Juni 2022

Yang membuat pernyataan,

( Isti Lestari )

Mengetahui, Mengetahui,
Ketua RT Ketua RW

……………………………….. ………………………………..
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI
NOMOR POKOK WAJIB PAJAK

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Derde Herlambang

Tempat/Tanggal Lahir : Banyuwangi / 11 Mei 1975

Pekerjaan : Pedagang

Status : Kawin

NIK : 3374101105750003

Alamat : RT 001, RW 003, Dusun Krajan Wetan, Desa Temuguruh,

Kecamatan Sempu, Kabupaten Banyuwangi

menyatakan bahwa saat ini kami tidak memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Banyuwangi, 28 Juni 2022

Yang membuat pernyataan,

( Derde Herlambang )

Mengetahui, Mengetahui,
Ketua RT Ketua RW

……………………………….. ………………………………..
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI
NOMOR POKOK WAJIB PAJAK

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Isti Lestari

Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya / 19 April 1975

Pekerjaan : Pedagang

Status : Kawin

NIK : 3374105904750005

Alamat : RT 001, RW 003, Dusun Krajan Wetan, Desa Temuguruh,

Kecamatan Sempu, Kabupaten Banyuwangi

menyatakan bahwa saat ini kami tidak memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Banyuwangi, 28 Juni 2022

Yang membuat pernyataan,

( Isti Lestari )

Mengetahui, Mengetahui,
Ketua RT Ketua RW

……………………………….. ………………………………..
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI
KENDARAAN RODA EMPAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Derde Herlambang

Tempat/Tanggal Lahir : Banyuwangi / 11 Mei 1975

Pekerjaan : Pedagang

Status : Kawin

NIK : 3374101105750003

Alamat : RT 001, RW 003, Dusun Krajan Wetan, Desa Temuguruh,

Kecamatan Sempu, Kabupaten Banyuwangi

menyatakan bahwa saat ini kami tidak memiliki Kendaraan Roda Empat.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Banyuwangi, 28 Juni 2022

Yang membuat pernyataan,

( Derde Herlambang )

Mengetahui, Mengetahui,
Ketua RT Ketua RW

……………………………….. ………………………………..