SURAT KETERANGAN AHLIWARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, adalah para ahliwaris dari almarhum Adreas Dedek dengan ini menerangkan

dengan sesungguhnya dan sanggup mengangkat sumpah bahwa Almarhum Andreas Dedek, tempat tinggal terakhir di

Kondas RT 009, RW 005 Desa Tiwu Riwung, Kecamatan Mbeliling, Telah meninggal dunia pada tanggal……,

……………………………… dan dari perkawinannya dengan ------------------------------- telah dilahirkan dan sebagai

ahli waris yaitu :

1. Alfonsius Nudin

2. Emanuel Edi Kampo

3. Petrus Tande Tata

Demikian Surat Keterangan Waris ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kondas, 22 Juli 2022

Para ahliwaris :

1. Alfonsius Nudin ---------------

2. Emanuel Edi Kampo --------------

3. Petrus Tande Tata -------------

Saksi – Saksi :

Saksi I Saksi II

N a m a : Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Tanda tangan : Tanda tangan :

Mengetahui,
Plt. Kepala D e s a Tiwu Riwung Camat Mbeliling

Ernest Prayudi Bon Putra, S.Pd (…………………………..)

Nip :
 SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. ---------------------------------------------------
2. ---------------------------------------------------
3. ---------------------------------------------------
4. ---------------------------------------------------
5. ---------------------------------------------------
6. ------------------------------------------------------------------
7. ------------------------------------------------------------------
8. ---------------------------------------------------------------
9. -----------------------------------------------------------------
10. -----------------------------------------------------------------

Selaku para ahli waris dari almarhum .................................... yang semasa hidupnya almarhum memiliki
sebidang tanah yang terletak di .........................., Desa ....................Kecamatan ..............., Kabupaten
Manggarai Barat, dengan batas – batasnya sebagai berikut :
Sebelah Utara dengan :
Sebelah Selatan dengan :
Sebelah Timur dengan :
Sebelah Barat dengan :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sanggup mengangkat sumpah bahwa dengan sukarela tanpa
paksaan dari siapapun juga mengakhiri hak penguasaan / pemilikan atas bidang tanah harta warisan tersebut
di atas dan memberikan kepada : ............................. untuk dikuasai dan dimiliki serta dimanfaatkan bagi
kepentingan dirinya sendiri.
Bahwa kami bertanggung jawab baik secara perdata maupun pidana sebagai akibat dari penolakan hak
mewaris kami dan tidak akan menuntut kembali bagian warisan kami tersebut di atas.
.........................., ................. 201..

Ahliwaris yang menerima hak, Para ahli waris yang menyerahkan

1. ----------------------------------------------

....................................... 2. ----------------------------------------------

3. ----------------------------------------------

4. ----------------------------------------------

5. ----------------------------------------------

6. ----------------------------------------------

Saksi I Saksi II

N a m a : Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Tanda tangan : Tanda tangan

Mengetahui,
Kepala D e s a Tiwu Riwung

MARTINUS TANIS
.