1. Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :
Sehubungan dengan telah terjdinya kasus pencurian .......................... pada Hari .......... Tanggal ....... Bulan ........
Tahun .......... sekira pukul .......... WIB di ........................................................... milik PIHAK KEDUA yang
dilakukan oleh PIHAK PERTAMA, sehingga PIHAK KEDUA mengalami kerugian materil.
Atas kejadian pencurian tersebut kami kedua belah pihak telah sepakat melakukan perdamaian secara
kekeluargaan dengan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun yang isi perjanjian sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA mengakui bersalah telah mengambil / mencuri barang milik PIHAH KEDUA tanpa
izin dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA menyesali perbuatannya dan tidak akan mengulangi perbuatan tersebut di kemudian
hari.
3. PIHAK KEDUA tanpa adanya paksaan dari pihak manapun telah memaafkan PIHAK PERTAMA.
(................................) (..............................)
Mengetahui,
......................................
(...............................)