KP.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI :
ALAMAT INSTANSI :
INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB. MUBA

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. No. Karpeg :
4. Pangkat/Golongan :
5. TMT Golongan :
6. Tempat/Tanggal Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama :
9. Alamat Lengkap :
10. Jabatan :
11. Jumlah Keluarga :

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak
benar (palsu) Saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang
yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

SEKAYU, 2023

Mengetahui / Mengesahkan, PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN,

______________________ ____________________
 TANGGAL
NO. NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT LAHIR TGL. LAHIR NIP PEKERJAAN KETERANGAN
PERKAWINAN

1.

MEMPUNYAI ANAK-ANAK SEPERTI DALAM DAFTAR DI BAWAH INI YAITU :

Jenis
NO Nama Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Status Anak Nama Bapak / Ibu Kawin Bekerja Kuliah/tidak Ket
Kelamin

Catatan :

1. Data ini harap diisi rangkap 2 (dua) segera langsung dikirim ke Sub Bagian Belanja Gaji (Komputer Gaji) Bagian Keuangan.
2. Untuk anak yang memasuki usia 21 tahun harap melampirkan keterangan kuliah/sekolah yang terbaru setiap tahun sampai dengan batas usia 25 tahun.