SURAT PERNYATAAN

yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

NIK :

Nomor Telepon :

Alamat :

Dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Pemilik)

Nama :

NIK :

Nomor Telepon :

Alamat :

Dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (Penyewa)

Pihak Kedua siap untuk membayar hingga lunas Tagihan Listrik , Air PDAM dan wifi bulan Juli 2022 paling
lambat tanggal 20 Agustus 2022 dengan Jaminan KTP dibawa oleh Pihak Pertama. Jika saya sudah melunasi
semua tagihan maka Pihak Pertama Wajib mengembalikan Jaminan KTP ke Pihak Kedua .

Jika Pihak Kedua tidak melunasi pada tanggal sesuai dengan kesepakatan di atas, maka Pihak Pertama
melporkan kepada pihak berwajib serta dituntut di depan pengadilan.

Dengan demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenar-benarnya pada kondisi yang
sadar serta tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Surabaya ,________________________

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(________________________________) (________________________________)

SAKSI SAKSI

(________________________________) (________________________________)