06
...………………………………………….
bahwa di ...
pada hari ..................... tanggal ....................................... jam ............... waktu ...
telah lahir seorang anak bernama :...
anak ke .........., laki-laki/perempuan dari suami isteri / luar nikah : ...
... nama ayah ...
dan
... nama ibu ...
Penduduk ........................................... Bukti diri : KTP dengan NIK ...
Alamat : ...
234