MODEL A-Tanda Bukti Terdaftar

TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Kepala Keluarga/Penghuni Rumah : ……………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………….
No TPS : ……………………………………………………………………………………………………………….

NO NAMA PEMILIH DITANDATANGANI DI : ………….………………………………………………

1
Tanggal : …………………………………….……………………
2
3
4 Kepala Keluarga Pantarlih
5 Penghuni Rumah
6
7
8
9 (……………………………………….) (………………………………………..)
10
Keterangan Pengisian Formulir
1 Nama Kepala Keluarga 6 Tanggal/Bulan/Tahun
2 Alamat 7 Tanda Tangan Kepala Keluarga
3 Nomor TPS 8 Nama Jelas Kela Keluarga
4 Daftar Pemilih dalam 1 KK 9 Tanda Tangan Pantarlih
5 Keluraha/Desa/Sebutan Lain 10 Nama Jelas pantarlih

MODEL A-Tanda Bukti Terdaftar

TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Kepala Keluarga/Penghuni Rumah : ……………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………….
No TPS : ……………………………………………………………………………………………………………….

NO NAMA PEMILIH DITANDATANGANI DI : ………….………………………………………………

1
Tanggal : …………………………………….……………………
2
3
4 Kepala Keluarga Pantarlih
5 Penghuni Rumah
6
7
8
9 (……………………………………….) (………………………………………..)
10
Keterangan Pengisian Formulir
1 Nama Kepala Keluarga 6 Tanggal/Bulan/Tahun
2 Alamat 7 Tanda Tangan Kepala Keluarga
3 Nomor TPS 8 Nama Jelas Kela Keluarga
4 Daftar Pemilih dalam 1 KK 9 Tanda Tangan Pantarlih
5 Keluraha/Desa/Sebutan Lain 10 Nama Jelas pantarlih