Lampiran 2

Format contoh surat kuasa hukum

KOP SURAT YAYASAN/PERKUMPULAN/BADAN LAIN SEJENIS1)

SURAT KUASA
No : .....................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...............................
Umur : ...............................
1)
No. KTP/SIM : ...............................
Alamat : ...............................
Pekerjaan : ...............................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi/yayasan 2) ......... selanjutnya disebut
sebagai Pemberi Kuasa.
Dengan ini menerangkan dan memberi kuasa kepada :
Nama : ...............................
Umur : ...............................
2)
No. KTP/SIM : ...............................
Alamat : ...............................
Pekerjaan : ...............................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama advokat, pengacara dan Penasehat hukum
pada Kantor Pengacara ……., beralamat di …… yang baik secara bersama-sama atau
sendiri-sendiri untuk selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa melakukan kegiatan pengurusan izin pendirian
satuan PAUD, sehubungan dengan akan dilakukan kegiatan pendirian
2) 2)
TK/TKLB/KB/TPA/SPS di RT ........ , RW. ........, Desa/Kelurahan , Kecamatan ........
Kabupaten/Kota2) ........., Propinsi ..........
Demikian Kuasa ini saya buat untuk dapat digunakan dan ditindaklanjuti dengan
sebagaimana mestinya.

......................., ...................... 20....

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

......................... .........................

Keterangan :
1) Jika pendirinya yayasan, perkumpulan, dan badan lain sejenis. (Jika pendirinya perseorangan tidak perlu
menggunakan kop surat.
2) Pilih yang sesuai.
Contoh format dapat disesuaikan dengan kebutuhan.