PENGISIAN FORMULIR RL 6

No. Dokumen :

No. Revisi

Halaman
1 of 2

RS. GLOBAL MEDIKA

Tanggal terbit :
01 September 2006

Ditetapkan,
Direktur RSGM

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Pengertian

Formulir RL6 adalah formulir data Infeksi Nosokomial rumah sakit,

dikumpulkan sekali sebulan dari tanggal 1 sampai 30/31 akhir setiap bulan.
dilaporkan ke Departemen Kesehatan, Pemda Propinsi, Pemda Kabupaten/

Tujuan

Kotamadya, dan Arsip Rumah Sakit.

Melaporkan data Infeksi Nosokomial rumah sakit, ke Pemda Propinsi, Pemda

Kebijakan

Kabupaten/ Kotamadya, dan Arsip Rumah Sakit.

1. UU No.23 Tahun 1992 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Tahun

1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495)

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 159b/Menkes/Per/II/1998
tentang Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1277/Menkes/ SK/XI/1992 tentang
Perlengkapan

Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan.

1. Buku panduan pengisian dari Departemen Kesehatan

2. Komputer dan Printer

Prosedur

3. ATK
1. Siapkan data dan formulir yang akan diisi

2. Input data RSGM pada formulir RL5 sesuai table yang telah dikeluarkan
DEPKES.
3. Periksa kembali isi formulir RL5
4. Cetak Formulir RL5 yang telah diisi.
5. Ajukan ke Direktur RSGM untuk mendapatkan persetujuan.
6. Edit isi formulir RL5 bila ada perubahan
7. Cetak ulang formulir RL5 yang telah disetujui oleh direktur RSGM.
8. Ajukan kembali formulir RL5 untuk memperoleh tanda tangan direktur

Nama
Jabatan

:
:

Tanda Tangan

Disiapkan oleh
Iwan Haryawan
Koord. Rekam Medis

Diperiksa oleh

Disetujui oleh

QMR

Manager JangMed

PENGISIAN FORMULIR RL 6
No. Dokumen :

No. Revisi

Halaman
2 of 2

RS. GLOBAL MEDIKA

Tanggal terbit :
01 September 2006

Ditetapkan,
Direktur RSGM

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
RSGM.
9. Foto copy laporan untuk arsip
10. Kirimkan formulir RL5 ke Departemen Kesehatan, Pemda Propinsi,
Unit Terkait

Pemda Kabupaten/ Kotamadya, dan Arsip Rumah Sakit.

1. Rekam Medis

2. Direktur RSGM.

Nama
Jabatan

:
:

Tanda Tangan

Disiapkan oleh
Iwan Haryawan
Koord. Rekam Medis

Diperiksa oleh

Disetujui oleh

QMR

Manager JangMed