Standard Operasional Prosedur Rekam Medis

No. Dokumen
/RM/01/2009
Pengisian
Protap
Indeksing
Pengertian
Tujuan

Ruang
Lingkup

Kebijakan

Prosedur

Tanggal Terbit
Januari 2004

No. Revisi
Halaman
Terbit Pertama
1/2
Ditetapkan oleh
Direktur

Indeksing adalah suatu sistem Tabulasi kode penyakit, tindakan, therapy sesuai
tanggal, bulan, tahun keluar morbiditas, jenis kelamin, cara pembayaran, SMF nama
Dokter yang melayani baik manual atau komputer.
1. Terlaksananya tabulasi jenis penyakit/ morbiditas, mortalitas dan jenis tindakan
yang diberikan kepada pasien sesuai keputusan Direktur Jenderal Pelayanan
Medis
Departemen
Kesehatan
Republik
Indonesia
nomor
78/YanMed/RS.Umdik/YMU/I/91 tanggal 31 Januari 1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis/ Medical Record Rumah Sakit.
2. Tindisan tabulasi data keadaan morbiditas, mortalitas dan tindakan pelayanan
sebagai bahan laporan rumah sakit sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia nomor 1410/MENKES/SK/X/2003 tanggal 1 Oktober 2003 tentang
Sistem Informasi Rumah Sakit Revisi V.
1. Indeks kode diagnose Penyakit Rawat Jalan.
2. Indeks kode diagnose Penyakit Rawat Inap.
3. Indeks Kematian.
4. Indeks Tindakan Pembedahan Therapi.
5. Pengetikan semua bentuk laporan RL 2.
Instalasi Rekam Medis harus tersedia arsip Laporan sesuai Sistem Pelaporan Rumah
Sakit di Indonesia secara lengkap dan tepat waktu sbb :
1. Data kegiatan rawat Inap
2. Data kegiatan gawat darurat
3. Data kegiatan rawat jalan
4. Jumlah pasien dirawat dan pulang
5. Jumlah tindakan yang dilakukan
6. Diagnose
7. Komunitas hari dan umpan balik
8. Bila otopsi tidak dilakukan agar disusun SOPnya.
Petugas Indeksing menyerahkan :
a. Kartu Indeks pasien Rawat Jalan (RM )
b. Kartu Indeks pasien rawat inap (RM )
c. Kartu Indeks Kematian (RM )
d. Kartu Indeks tindakan, bedah dan therapy (RM )
e. Terminal Komputer PC
f. Kode Wilayah kode SMF
g. Berkas Radiologi
h. Indeks Laboratorium.
Indeksing Rawat Jalan/ Gawat Darurat (Manual)
1. Menerima Rekam Medis Rawat Jalan
2. Menerima rekam medis gawat darurat dari petugas koding
3. Mencatat dan paraf nama, nomor rekam medis, umur, jenis kelamin kedalam
semua kode diagnose, kode tindakan, kode dokter obat kedalam kartu indeksindeks penyakit rawat jalan sesuai kolom yang telah ditentukan.
4. Mencatat kode-kode tindakan kekartu indeks tindakan dan paraf/ tulis tanggal
rekam medis.
5. Membuat rekapitulasi atas kunjungan kasus lama pengunjung lama per kode
diagnose untuk langsung dituangkan dalam form RL 2b, kolom jumlah kunjungan
per DTD.
6. Membuat rekapitulasi dan kompilasi data bulanan atas seluruh kartu-kartu indeks
setiap tanggal 3 awal bulan dari bulan berkenaan.
7. Menuangkan data-data rekapitulasi dan kompilasi kedalam formulir RL 2b dan RL

Unit Terkait

2b1.
8. Mengetik laporan (triwulan RL 2b dan RL 2b1)
9. Menyerahkan laporan RL 2b dan RL 2b1 kepada petugas pelaporan untuk proses
selanjutnya.
10. System : Komputer, kode diagnose ICD X kedalam computer dan Entri Data.
Indeksing Rawat Inap (Manual)
1. Menerima rekam medis dari petugas koding
2. Mencatat nama, nomor rekam medis, umur, jenis kelamin kedalam semua kode
diagnosa tindakan, kode wilayah, kode dokter obat dll kedalam kartu indeksindeks perawatan, kartu indeks tindakan, kartu indeks kematian sesuai kode
yang ada dalam format yang telah ditentukan per kode diagnosa dan tindakan
dan penyebab kematian.
3. Membubuhkan paraf pada lembaran IPD bahwa RM telah selesai diindeks.
4. Menyerahkan rekam medis yang telah selesai diindeks kepada petugas
penyimpanan dengan ekspedisi.
5. Membuat rekapitulasi dan kompilasi bulanan atas seluruh kartu-kartu indeks.
6. Menuangkan data-data rekapitulasi diagnosa kedalam formulir RL 2a dan RL 2a1,
RL 2.1, RL 2.2,.
7. Mengetik RL 2a, RL 2.1, RL 2.2, RL 2.3 untuk diserahkan kepada petugas
pelaporan untuk diproses selanjutnya. Membuat dan mengetik data tindakan
medis. Membuat dan mengetik data distribusi area rawat inap. Menyelesaikan
semua bentuk laporan/ data kepentingan laporan untuk proses selanjutnya.
8. Entri Data, buat dengan komputer.
- Instalasi Rekam Medis
- Ka. Pokja Pengolahan Rekam Medis
- Petugas Indeksing