Rumah Sakit

Pekanbaru Medical Center

ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

010/IV/1-RS PMC/IX/2011 1/5

Ditetapkan oleh :
Direktur Utama Rumah Sakit
Pekanbaru Medical Center
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit :
OPERASIONAL
15 September 2011
Dr. Hj. Zurtias Suheimi, MARS

Menyusun dan merapikan urutan berkas rekam medis rawat inap dan
PENGERTIAN
berkas rekam medis rawat jalan sesuai dengan urutan yang telah
ditentukan.
Untuk memelihara berkas rekam medis pasien agar tidak terlalu
TUJUAN
tebal dan rusak.
1. Berkas rekam medis disusun sesuai dengan ketentuan yang
KEBIJAKAN
sudah ditetapkan.
2. Lembaran rekam medis rawat jalan disusun paling atas, diikuti
dengan lembaran rekam medis rawat inap.
3. Lembaran rekam medis pasien rawat inap yang sudah beberapa
kali rawatan maka lembaran rawat inap terbaru disusun paling
atas dari beberapa rawatan yang telah ada.
1. Petugas pengolahan data menerima berkas rekam medis yang
PROSEDUR
kembali dari ruang rawat inap dan rawat jalan yang sudah selesai
dipergunakan untuk diperiksa kelengkapannya.
2. Petugas memeriksa lembaran rekam medis :
a. Lembar-lembar kosong dikeluarkan.
b. Lembaran rekam medis yang tidak lengkap identitasnya diisi
oleh petugas.
c. Memeriksa lembar rekam medis apakah sudah tersusun
sesuai urutan yang telah ditetapkan.
d. Lembar-lembar rekam medis yang robek ditempel dengan
selotip bening
e. Bila lembar rekam medis terlalu tebal, isi rekam medis
dipisahkan menjadi 2 (dua) file dengan nomor rekam medis
yang sama. Maksimal 1 (satu) berkas berisi 4 kali rawatan.
f. Berkas rekam medis yang sampulnya rusak diganti dengan
sampul baru dengan nomor rekam medis yang sama.
g. Lembaran hasil pemeriksaan yang tertinggal ditempelkan,
seperti hasil labor, hasil rontgen, dan lain-lain.
3. Petugas pengolahan data memisahkan berkas rekam medis yang
 Rumah Sakit
Pekanbaru Medical Center
ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

010/IV/1-RS PMC/IX/2011 2/5

sudah di assembling untuk dilakukan Analisa Kelengkapan

Rekam Medis.

1. Petugas Pengolahan Data

UNIT TERKAIT
2. Perawat Ruangan
 Rumah Sakit
Pekanbaru Medical Center
ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

010/IV/1-RS PMC/IX/2011 3/5

Lampiran SPO : Nomor 010/SOP/RS PMC/IX/2011

Tanggal : 15 September 2011

PERAKITAN / ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT PEKANBARU MEDICAL CENTER

A. PERAKITAN / ASSEMBLING REKAM MEDIS RAWAT JALAN

NO FORMULIR KETERANGAN

1 Riwayat Rawat Jalan Poliklinik

2 Form IGD
10 Form Laboratorium Disusun berdasarkan tanggal pemeriksaan,
11 Form Instalasi Radiologi yang terbaru berada sebelah atas

B. PERAKITAN / ASSEMBLING REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

1. PERAKITAN / ASSEMBLING KASUS UMUM

1. Ringkasan Masuk dan Keluar
2. Surat Rujukan dari Luar Rumah Sakit
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Surat Permohonan / Pengantar Rawat Inap
5. Surat Persetujuan Rawat Inap
6. Surat Pernyataan Pembayaran Selisih Kelas
7. Tata Tertib Pasien Rawat Inap
8. Riwayat Penyakit & Riwayat Penyakit (Lanjutan)
9. Catatan & Instruksi Dokter
10. Lembar Konsultasi (jika ada)
11. Serah Terima Pasien Rawat Inap
12. Penerimaan Pasien Baru
13. Pesanan Pasien Pindah
14. Catatan Perawat
15. Catatan Perkembangan Keperawatan & Obat
16. Pengkajian Keperawatan
17. Asuhan Keperawatan
18. Observasi Khusus
19. Observasi Khusus Pasien DM
20. Catatan Infus
21. Catatan Keseimbangan Cairan 24 Jam
22. Konfirmasi / Persetujuan Pemberian Obat (MAHAL)
23. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
24. Instalasi Radiologi
 Rumah Sakit
Pekanbaru Medical Center
ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

010/IV/1-RS PMC/IX/2011 4/5

25. Penempelan EKG sesuai dengan Rekaman

26. Palang Merah Indonesia Unit Transfusi Darah Cabang (UTDC)
27. Ceklist Pasien Pulang
28. Lanjutan Perawatan Di rumah
29. RESUME MEDIS (Ringkasan Keluar)
30. Salinan Resep

2. PERAKITAN / ASSEMBLING KASUS BEDAH

1. Ringkasan Masuk dan Keluar

2. Surat Rujukan dari Luar Rumah Sakit
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Surat Permohonan / Pengantar Rawat Inap
5. Surat Persetujuan Rawat Inap
6. Surat Pernyataan Pembayaran Selisih Kelas
7. Tata Tertib Pasien Rawat Inap
8. Riwayat Penyakit & Riwayat Penyakit (Lanjutan)
9. Catatan & Instruksi Dokter
10. Lembar Konsultasi (jika ada)
11. Persetujuan Izin Tindakan Medis/Operasi
12. Surat Pernyataan Penolakan
13. Form Penjadwalan Operasi
14. Catatan Anastesi Jika Dilakukan Operasi
15. Laporan Anastesi
16. Laporan Pembedahan
17. Daftar Pemeriksaan Pre Operasi & Post-Operasi
18. Serah Terima Pasien Rawat Inap
19. Penerimaan Pasien Baru
20. Pesanan Pasien Pindah
21. Catatan Perawat
22. Catatan Perkembangan Keperawatan & Obat
23. Pengkajian Keperawatan
24. Asuhan Keperawatan
25. Observasi Khusus
26. Observasi Khusus Pasien DM
27. Catatan Infus
28. Catatan Keseimbangan Cairan 24 Jam
29. Konfirmasi / Persetujuan Pemberian Obat (MAHAL)
30. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
31. Instalasi Radiologi
 Rumah Sakit
Pekanbaru Medical Center
ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

010/IV/1-RS PMC/IX/2011 5/5

32. Penempelan EKG sesuai dengan Rekaman

33. Palang Merah Indonesia Unit Transfusi Darah Cabang (UTDC)
34. Ceklist Pasien Pulang
35. Lanjutan Perawatan Di rumah
36. RESUME MEDIS (Ringkasan Keluar)
37. Salinan Resep

3. PERAKITAN / ASSEMBLING KASUS KEBIDANAN

1. Ringkasan Masuk dan Keluar

2. Surat Rujukan dari Luar Rumah Sakit
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Surat Permohonan / Pengantar Rawat Inap
5. Surat Persetujuan Rawat Inap
6. Surat Pernyataan Pembayaran Selisih Kelas
7. Tata Tertib Pasien Rawat Inap
8. Riwayat Kehamilan (Antenatal Record)
9. Laporan Persalinan
10. Catatan & Instruksi Dokter
11. Lembar Konsultasi (jika ada)
12. Persetujuan Izin Tindakan Medis/Operasi
13. Surat Pernyataan Penolakan
14. Form Penjadwalan Operasi
15. Catatan Anastesi Jika Dilakukan Operasi
16. Laporan Anastesi
17. Laporan Pembedahan
18. Daftar Pemeriksaan Pre Operasi & Post-Operasi
19. Serah Terima Pasien Rawat Inap
20. Penerimaan Pasien Baru
21. Pesanan Pasien Pindah
22. Catatan Perawat
23. Catatan Perkembangan Keperawatan & Obat
24. Pengkajian Keperawatan
25. Asuhan Keperawatan
26. Observasi Khusus
27. Catatan Infus
28. Catatan Keseimbangan Cairan 24 Jam
29. Konfirmasi / Persetujuan Pemberian Obat (MAHAL)
30. Partograf
31. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
32. Instalasi Radiologi
 Rumah Sakit
Pekanbaru Medical Center
ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

010/IV/1-RS PMC/IX/2011 6/5

33. Penempelan EKG sesuai dengan Rekaman

34. Palang Merah Indonesia Unit Transfusi Darah Cabang (UTDC)
35. Ceklist Pasien Pulang
36. Lanjutan Perawatan Di rumah
37. RESUME MEDIS (Ringkasan Keluar)
38. Salinan Resep
39. Berkas Rekam Medis Bayi (jika bayi normal)

4. PERAKITAN / ASSEMBLING KASUS BAYI

1. Ringkasan Masuk dan Keluar

2. Surat Rujukan dari Luar Rumah Sakit
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Surat Permohonan / Pengantar Rawat Inap
5. Surat Persetujuan Rawat Inap
6. Surat Pernyataan Pembayaran Selisih Kelas
7. Tata Tertib Pasien Rawat Inap
8. Catatan & Instruksi Dokter
9. Lembar Konsultasi (jika ada)
10. Serah Terima Pasien Rawat Inap
11. Penerimaan Pasien Baru
12. Pesanan Pasien Pindah
13. Identifikasi Bayi
14. Pengkajian Keperawatan
15. Asuhan Keperawatan
16. Catatan Perawatan Bayi Baru Lahir
17. Grafik Bayi Sehat / Sakit
18. Monitoring Chart & Jadwal Pemberian Susu Bayi
19. Perinatologi Chart
20. Observasi Khusus
21. Catatan Infus
22. Catatan Keseimbangan Cairan 24 Jam
23. Konfirmasi / Persetujuan Pemberian Obat (MAHAL)
24. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
25. Instalasi Radiologi
26. Penempelan EKG sesuai dengan Rekaman
27. Palang Merah Indonesia Unit Transfusi Darah Cabang (UTDC)
28. Ceklist Pasien Pulang
29. Lanjutan Perawatan Di rumah
30. RESUME MEDIS (Ringkasan Keluar)
31. Salinan Resep
 Rumah Sakit
Pekanbaru Medical Center
ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

010/IV/1-RS PMC/IX/2011 7/5

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

PEKANBARU MEDICAL CENTER

Dr. Hj. Zurtias Suheimi, MARS