NO DOK.

: SPO-NGK II -LKBP-27
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
TGL TERBIT : 01 - 06-2015

NO REVISI : 00
FORM PERSETUJUAN
RUJUKAN
HALAMAN : 1/1

PUSKESMAS Ditetapkan
RAWALO Kepala Puskesmas RAWALO

PENGERTIAN Tindakan dokumentasi / pengisian formulir sebagai alat bukti bahwa

pasien telah menerima informasi mengenai penyakitnya dan bersedia
untuk dirujuk ke fasilitas layanan kesehatan yang lebih tinggi

TUJUAN Sebagai pedoman untuk mengisi form persetujuan rujukan

KEBIJAKAN

REFERENSI Pergub DIY No. 59/2012 ttg Pedoman Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan

PROSEDUR

1. Memberikan informasi kepada pasien/keluarga pasien

bahwa pasien mengenai diagnosis penyakitnya ( khusus
untuk penyakit baru )

2. Memberikan pengertian pada pasien/ keluarga pasien

tentang keterbatasan layanan dipuskesmas, sehingga harus
dirujuk

3. Memberikan informasi mengenai resiko bila tidak dirujuk

4. Pasien atau keluarga pasien mengisi formulir persetujuan/

penolakan rujukan disaksikan oleh medis/ paramedis yang
bertugas

5. Medis/ paramedis pemberi penjelasan menandatangani

formulir persetujuan/ penolakan rujukan

6. Dokumentasi

UNIT TERKAIT BP Umum, R.KIA, BP Gigi, R.Tindakan

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas RAWALO
 NO DOK. : SPO-NGK II -PDF-02
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
TGL TERBIT : 02 – 01-2015

NO. REVISI : 00

IDENTIFIKASI PASIEN
HALAMAN : 2/2
PUSKESMAS
NGAGLIK II

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas Ngaglik II