STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

FORM PERSETUJUAN RUJUKAN

Nomor : SOP/VII/UKP-RPU/347/2017
Terbit ke : 01
No.Revisi : 00
Tanggal : 02-05-2017
UPTD Unit
Dinkes.Kab. SOP Diberlakukan
Kebumen Puskesmas
Halaman :1–2
Kutowinangun
Ditetapkan Kepala UPTD
Unit Puskesmas
dr. Timbul Pranoto
Kutowinangun NIP. 19770409 200701 1 007

A. Pengertian Tindakan dokumentasi atau pengisian formulir sebagai alat bukti

bahwa pasien telah menerima informasi mengenai penyakitnya
dan bersedia untuk dirujuk ke fasilitas layanan kesehatan yang
lebih tinggi
B. Tujuan Sebagai acuan untuk mengisi form persetujuan rujukan
C. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.440.1/039/KEP/2017 tentang
kebijakan Rujukan UPTD Unit Puskesmas Kutowinangun
D. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001
Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan
E. Prosedur/Langkah- 1. Memberikan informasi kepada pasien atau keluarga pasien
langkah
mengenai diagnosis penyakitnya
2. Memberikan pengertian pada pasien atau keluarga pasien
tentang keterbatasan layanan di puskesmas, sehingga
pasien harus dirujuk
3. Memberikan informasi mengenai resiko bila tidak dirujuk
4. Pasien atau keluarga pasien mengisi formulir persetujuan
atau penolakan rujukan disaksikan oleh medis atau
paramedis yang bertugas
5. Medis atau paramedis memberi penjelasan
menandatangani formulir persetujuan atau penolakan
rujukan
6. Dokumentasi
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
FORM PERSETUJUAN RUJUKAN
Nomor : SOP/VII/UKP-RPU/347/2017
Terbit ke : 01
No.Revisi : 00
Tanggal : 02-05-2017
UPTD Unit
Dinkes.Kab. SOP Diberlakukan
Kebumen Puskesmas
Halaman :1–2
Kutowinangun

F. Diagram Alir
Memberikan informasi kepada Memberikan pengertian
pasien atau keluarga pasien pada pasien atau
mengenai diagnosis keluarga pasien
penyakitnya tentang keterbatasan
layanan di puskesmas,
sehingga pasien harus
dirujuk

Pasien atau keluarga pasien Memberikan informasi

mengisi formulir persetujuan mengenai resiko bila
atau penolakan rujukan tidak dirujuk
disaksikan oleh medis atau
paramedis yang bertugas

Medis atau paramedis Dokumentasi

memberi penjelasan
menandatangani formulir
persetujuan atau penolakan
rujukan

G. Unit Terkait 1. Rawat Jalan

2. IGD
3. Rawat Inap

H. Rekaman Historis Perubahan:

N
Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.
o
 STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL FORM
PERSETUJUAN RUJUKAN
Nomor :
Terbit ke :
No.Revisi :
Dinkes.Kab. UPTD Unit
Tgl.Diberlakukan :
Kebumen SOP Halaman :
Puskesmas
Kutowinangun

Ditetapkan Kepala UPTD

Unit Puskesmas dr. Timbul Pranoto
Kutowinangun NIP. 19770409 200701 1 007