RUJUKAN EKSTERNAL RAWAT

JALAN

No.Dokumen : SOP/ /PKP/ I/ 2022

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/6
Penanggung jawab PKP
POLKES 05.09.02 dr. Reza Ridho Firmansyah
LUMAJANG

1.PENGERTIAN Rujukan rawat jalan adalah rujukan yang terjadi antar jenjang pelayanan kesehatan FKTP (Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pratama) ke FKRL (Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan).

2.TUJUAN Sebagai acuan petugas dalam melaksanakan rujukan rawat jalan.

3.KEBIJAKAN Surat Keputusan Kapolkes 05.09.02 Lumajang nomor : Kep/ / / I /2022 Tentang Layanan Klinis
Yang Menjamin Kesinambungan Layanan.
4.REFERENSI 1.. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Panduan
Praktik Klinis bagi Dokter di Fasiltas Pelayanan Kesehatan Primer
2. Buku Panduan Pelayanan Klinis Polkes 05.09.02 Lumajang.
5. ALAT DAN BAHAN Alat : ATK
Bahan :
a. Rekam Medis
b. Informed consent
c. Blanko rujukan

6. LANGKAH- 1. Petugas menjelaskan dan meminta persetujuan rujukan kepada pasien/keluarga pasien sesuai
LANGKAH indikasi ataupun meminta surat rujuk balik untuk pasien kontrol ulang ruang pemeriksaan
spesialis.
2. Pasien/keluarga setuju untuk dirujuk.
3. Dokter menulis surat rujukan kepada FKRTL tujuan yang berisi diagnosa penyakit serta riwayat
tindakan/pengobatan yang sudah diberikan atau mengisi data pada rujukan online khusus
pasien ppeserta JKN (Jaminan Kesehatan Nasional).
4. Berikan surat rujukan kepada pasien untuk melanjutkan pengobatan atau kontrol ulang di
Ruang Pemeriksaan Spesialis

6. DIAGRAM ALIR
 Petugas menjelaskan dan meminta
persetujuan rujukan kepada pasien/keluarga
pasien sesuai indikasi ataupun meminta surat
rujuk balik untuk pasien kontrol ulang ruang
pemeriksaan spesialis

Pasien/keluarga setuju untuk dirujuk

Dokter menulis surat rujukan kepada FKRTL tujuan

yang berisi diagnosa penyakit serta riwayat
tindakan/pengobatan yang sudah diberikan atau
mengisi data pada rujukan online khusus pasien
ppeserta JKN (Jaminan Kesehatan Nasional)

Berikan surat rujukan kepada

pasien untuk melanjutkan pengobatan
atau kontrol ulang di Ruang
Pemeriksaan Spesialis

7. HAL-HAL YANG -
PERLU DI
PERHATIKAN

8. UNIT TERKAIT 1. Ruang gawat darurat

2. Ruang pemeriksaan umum
3. Ruang kesehatan gigi dan mulut
4. Ruang KIA/KB

9. DOKUMEN d. Rekam Medis

TERKAIT e. Informed consent
f. Blanko rujukan

10. REKAMAN
HISTORIS No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan
PERUBAHAN

RUJUKAN EKSTERNAL RAWAT

JALAN
 No. Dokumen : DT/ / I/ 2022
No. Revisi :
Daftar Tanggal Terbit :
POLKES 05.0.02
LUMAJANG Tilik Halaman : 1/1

Unit :
Nama Pelaksana :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak
Apakah Petugas menjelaskan dan meminta persetujuan rujukan
kepada pasien/keluarga pasien sesuai indikasi ataupun meminta
1
surat rujuk balik untuk pasien kontrol ulang ruang pemeriksaan
spesialis?
2 Apakah Pasien/keluarga setuju untuk dirujuk?

Apakah Dokter menulis surat rujukan kepada FKRTL tujuan yang

berisi diagnosa penyakit serta riwayat tindakan/pengobatan yang
3
sudah diberikan atau mengisi data pada rujukan online khusus
pasien ppeserta JKN (Jaminan Kesehatan Nasional)?
Apakah Berikan surat rujukan kepada pasien untuk melanjutkan
4
pengobatan atau kontrol ulang di Ruang Pemeriksaan Spesialis?

CR : …………………………%.

Lumajang. 2022
Auditie Pelaksana / Auditor

(……………………..) (……………………..)