ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

S DENGAN DENGAN
DIAGNOSA UTAMA RESIKO JATUH DI DESA SEMPOR RT 05 RW 02

KECAMATAN SEMPOR

Disusun Guna Memenuhi Tugas Stase Komunitas Keperawatan Gerontik

Disusun oleh :

Devie Astiningrum (A02019020)

Kelas : 3A

FAKULTAS ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI DIPLOMA III

KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG

2021
I. PENGKAJIAN

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien

Nama Samini
Tempat/ tgl lahir Kebumen, 01 Juli 1921
Jenis Kelamin Perempuan
Status Perkawinan Cerai/ Mati
Agama Islam
2. Keluarga yang bisa dihubungi
Nama : Tn. K
Alamat : Sempor
No. Telp :-
Hubungan dengan klien : Anak
3. Riwayat pekerjaan dan status klien
Pekerjaan saat ini : Tidak bekerja
Sumber pendapatan : Anak

4. Aktivitas Rekreasi
Hobi :-
Bepergian/ wisata :-
Keanggotaan organisasi : -

B. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi
Frekuensi makan : Klien makan 2x sehari terkadang juga 3x sehari
Nafsu makan : Klien makan sedikit tetapi sering
Jenis makanan : Klien makan nasi dengan lauk seadanya
Alergi terhadap makanan : Klien tidak alergi dengan makanan apapun
Pantangan makan : Klien tidak ada pantangan makanan
Frekuensi BAK : Klien mengatakan BAK 4x sehari dengan warna agak
kuning
Kebiasaan BAK pada malam hari : Klien mengatakan jarang BAK di malam
hari
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Klien mengatakan tidak ada
keluhan dengan BAK.
Frekuensi BAB : Klien mengatakan BAB 1x sehari
 Konsistensi : Klien mengatakan BAB terkadang keras dan
terkadang lancar dengan tekstur lembek
Keluhan yang berhubungan dengan BAB : Klien mengatakan tidak ada
keluhan untuk BAB nya.
2. Personal Higene
a. Mandi
Frekuensi mandi : Klien mengatakan mandi 2 sehari pagi dan
sore
Pemakaian sabun (ya/ tidak) : Klien mengatakan ya
b. Oral Higiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi : Klien mengatakan nyirih
Penggunaan pasta gigi (ya/ tidak) : Klien mengatakan tidak
c. Cuci rambut
Frekuensi : Klien mengatakan mencuci rambut 2x dalam 1
minggu
Penggunaan shampoo (ya/ tidak) : Klien mengatakan ya
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku : Klien mengatakan menggunting kuku
jika sudah panjang
Kebiasaan mencuci tangan : Klien jarang mencuci tangan
3. Istirahat dan tidur
Lama tidur malam : Klien mengatakan lama saat tidur
malam yaitu sekitar 7-8 jam
Tidur siang : klien mengatakan tidur siang sekitar
2-3 jam
Keluhan yang berhubungan dengan tidur : Klien mengatakan tidak ada
keluhan mengenai tidur nya
4. Kebiasaan mengisi waktu luang
Olahraga : Klien mengtakan tidak olahraga
Nonton TV : Klien mengatakan nonton TV ketila
cucunya menonton saja
Berkebun/ memasak : Klien mengatakan tidak masak
karena sudah dimasakkan oleh anak nya
5. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok (ya/ tidak) : Klien mengatakan tidak
Minuman keras (ya/ tidak) : Klien mengatakan tidak
Ketergantungan terhadap obat (ya/ tidak) : Klien mengatakan tidak
 6. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

1. Bagun tidur Sekitar 5-10 menit untuk melakukan nya karena jalan
sholat nya yang lambat

2. Duduk dan Biasanya cukup lama 1-2 jam istirahat

istiraht
3. Makan Cukup 10 menit

4. Tidur kalau tidak Biasanya 2 jam

duduk santai

7. Sampai malam Dari pukul 10 kadang susah tidur - bangun lagi

tidur

C. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Klien mengatakan sering tiba-
tiba kepala pusing dan atap rumah serasa goyang-goyang
b. Gejala yang dirasakan : Klien mengatakan atap goyang-goyang
c. Faktor pencetus : Klien mengatakan setelah bangun tidur
d. Timbulnya keluhan : ( ya ) mendadak (tidak)
bertahap
e. Waktu timbulnya keluhan : Klien mengatakan saat bangun tidur, tetapi
tidak sering.
f. Upaya mengatasi : Klien mengatakan tiduran tanpa bantal dan
memejamkan mata
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah diderita : Klien mengatakan pernah diare, vertigo
dan asam urat
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dll) : Klien mengatakan
tidak alergi obat hanya saja klien menghindari makanan yang
menyebabkan asam urat nya kambuh seperti daun singkong, kulit
melinjo dan jeroan
c. Riwayat kecelakaan : Klien mengatakan tidak mengalami
kecelakaan
d. Riwayat dirawat di rumah sakit : Klien mengatakan pernah di
rawat di RS dengan keluhan yang sama yaitu diare dan dehidrasi
e. Riwayat pemakaian obat : Klien mengatakan mengonsumsi obat
ketika sakit gigi dan tidak ada alergi obat
3. Pengkajian/ Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum : composmentis
b. TTV
TD : 120/90 mmHg Nadi : 90x/menit RR : 20x/menit Suhu : 360C
c. BB : 45kg TB : 145 cm
d. Kepala
 Bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi
e. Mata
Bentuk simetris, konjungtiva ananemis, sklera an ikterik,
penglihatan kabur
f. Telinga
Telinga klien bersih, bentuk simetris, pendengaran masih
baik
g. Mulut, gigi dan bibir
Keadaan mulut baik, gigi masih ada, bibir tidak kering
h. Dada
Jantung
Inspeksi : Simetris dan tidak ada pembesaran
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Reguler dan tidak ada bunyi jantung tambahan
Paru-paru
Inspeksi : Simetris dan tidak ada oedema
Palpasi : Taxtil fremitus sama, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Redup
Auskultasi : Vesikuler
i. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Bising usus 10x//menit
Palpasi : Tidak ada pembesaran hati, tidak ada nyeri
tekan
Perkusi : Timpani
j. Kulit
Kulit kriput, warna sawo matang dan turgor kulit baik
k. Ekstremitas atas
Baik dan dapat digerakkan dengan baik agak kram dan semutan jika
bekerja terus
l. Ekstremitas bawah
Baik, dapat digerakkan, tidak ada nyeri tekan dengan, akral
teraba hangat. Kram dan semutan jika berjalan terus menerus.
II. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROLEM

1. DS: Gangguan Resiko jatuh
- Ny. S mengatakan penglihatan
pandangan mata kabur
- Ny. S mengatakan ketika
melihat benda yang jauh
sudah tidak terlihat jelas
- Ny. S masih
mengenali/melihat benda
dengan jarak dekat

DO:
- Klien tampak
memperhatikan saat
berkomunikasi
- Klien tampak kooperatif
- Rumah klien tampak
agak gelap

2. DS:. Pasien mengatakan jika Imobilitas Intoleransi aktivitas

berjalan sudah terhambat,
tetapi masih bisa jalan
sendiri seperti kekamar
mandi
DO: pasien berumur, pasien
lebih banyak duduk dan
berbaring
III. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Resiko jatuh b. d gangguan penglihatan
2. Intoleransi aktivitas b.d imobilitas

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagno Tujuan Rancana Tindakan
sa
1. Resiko Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh :
jatuh b. keperawatan selama 3x Observasi
d
ganggu pertemuan, diharapkan 1. Identifikasi faktor resiko
an masalah resiko jatuh dapat jatuh
penglih
atan teratasi dengan kriteria 2. Identifikasi faktor
hasil: terjadi penurunan lingkungan yang
pada hasil tingkat jatuh meningkatkan resiko
jatuh
3. Hitung resiko jatuh
dengan menggunakan
skala
Terapeutik
1. Alur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
2. Gunakan alat bantu
berjalan
3. Tempatkan pasien
beresiko tinggi jatuh
dekat dengan
pantauan
Edukasi
1. Anjurkan
memanggil orang
lain jika
 membutuhkan
bantuan
2. Anjurkan
menggunkan alas
kaki yang tidak licin
3. Anjurkan
berkonsentrasi untuk
menjaga
keseimbangan tubuh
4. Anjurkan
melebarkan jarak
kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat
berdiri

2. Intolera Setelah dilakukan asuhan Manajemen energi:

nsi keperawatan selama 3x Observasi
aktivita pertemuan diharapkan 1. Monitor kelelahan fisik
s b.d
imobilit masalah intoleransi dan mental
as aktivitas dapat teratasi 2. Monitor pola dan jam
dapat teratasi dengan tidur
kriteria hasil: Terapeutik
Respon fissiologis 1. Sediakan lingkungan
terhadap aktivitas yang yang nyaman dan
membutuhkan tenaga rendah stimulus
meningkat 2. Lakukan latihan rentang
gerak pasif/aktif
3. Berikan aktivitas distraksi
yang menyenangkan
Edukasi
1. Anjurkan melakukan
 aktivitas secara bertahap
2. Anjurkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
LAMPIRAN

PENGKAJIAN INDEKS KEMANDIRIAN KATZ

MANDIRI TERGANTUNG
NO AKTIVITAS
1 0

Mandi di kamar mandi (menggosok,

1 V
membersihkan dan mengeringkan badan)

Menyiapkan pakaian, membuka dan

2 V
mengenakannya

3 Memakan makanan yang telah disiapkan V

Memelihara kebersihan diri (menyisir,

4 V
mencuci rambut, menggosok gigi)

5 Buang air besar di WC V

6 Dapat mengontrol pengeluaran feses V

7 BAK di kamar mandi V

8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih V

Berjalan di lingkungan tempat tinggal ke

9 V
luar ruangan tanpa alat bantu

menjalankan ibadah sesuai agama dan

10 V
kepercayaan

11 Melakukan pekerjaan rumah V

Berbelanja untuk kebutuhan sendiri dan

12 V
keluarga
13 Mengelola keuangan V

Menggunakan sarana transportasi untuk

14 V
bepergian

Menyiapkan obat dan minum obat sesuai

15 V
aturan

Merencanakan dan mengambil keputusan

16 V
untuk kepentingan keluarga

17 Melakukan aktivitas di waktu luang V

ANALISIS HASIL

13 - 17 : Mandiri

0 - 12 : Ketergantungan

Total : 15
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH LANSIA

A. THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

LANGKAH

Posisi pasien duduk dikursi (3 DETIK)

Minta pasienberdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter)

( 3 DETIK)

Kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik (3 DETIK)

ANALISIS HASIL

≤ 10 detik : low risk of falling

11 - 19 detik : low to moderate risk for falling

20 – 29 detik : moderate to high risk for falling

≥ 30 detik : impaired mobility and is at high risk of falling

 PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (GERIATRI)
BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Ontario Modified Sratify – Sydney
Scoring

Keterangan
Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai

Apakah pasien datang ke

Ya / Tidak
rumah sakit karena jatuh? Salah satu 0
Riwayat Jatuh Jika tidak, apakah pasien jawaban ya

mengalami jatuh dalam 2 Ya / Tidak =6

bulan terakhir ini?

Apakah pasien delirium? Ya / Tidak

(tidak dapat membuat
keputusan, pola pikir tidak
terorganisir, gangguan 14
daya ingat)
Salah satu
Apakah pasien Ya / Tidak
Status Mental jawaban ya
disorientasi? (salah
= 14
menyebutkan waktu,
tempat atau orang)

Apakah pasien mengalami Ya / Tidak

agitasi? (ketakutan, gelisah
dan cemas)

Penglihatan Apakah pasien memakai Ya / Tidak Salah satu

kacamata? jawaban ya
0
=1
Apakah pasien mengeluh Ya / Tidak
ada penglihatan buram?
 Apakah pasien mempunyai Ya / Tidak
glaukoma, katarak atau
degenerasi makula?

Apakah terdapat perubahan Ya / Tidak

Kebiasaan perilaku berkemih?
Ya = 2
berkemih (frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia) 0

Mandiri (boleh 0
menggunakan alat bantu
jalan)

Memerlukan sedikit 1
Transfer (dari bantuan (1 orang) atau
tempat tidur dalam pengawasan Jumlahkan
0
ke kursi dan nilai transfer
Memerlukan bantuan yang 2
kembali ke dan
nyata (2 orang)
tempat tidur) mobilitas.

Tidak dapat duduk dengan 3 Jika nilai

seimbang, perlu bantuan total 0 – 3,

total maka skor =

0. Jika nilai
Mandiri (boleh 0 total 4 – 6,
menggunakan alat bantu maka skor =
jalan) 7.

Mobilitas Berjalan dengan bantuan 1 1

orang (verbal / fisik)

Menggunakan kursi roda 2

Immobilisasi 3
 Total Skor

Total : 14

Keterangan :

Skor Risiko

0–5 Rendah

6 – 16 Sedang

17 – 30 Tinggi
PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF ( SPMSQ )

Short Portable Mental Status