KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

“Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Syok Sepsis”

OLEH KELOMPOK IV

Ni Luh Made Puspawati C1118085

Luh Ade Fitri Diani C1118087
Ni Ketut Trisna Dewi C1118092
I Gusti Ayu Diah Wulan Sari C1118093
Ni Luh Putu Rustiningsih C1118094
I Ketut Krisna Pramana C1118101

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA USADA BALI
2021
A. DEFINISI PENYAKIT
Syok merujuk keada suatu keadaan di mana terjadi kehilangan cairan
tubuh dengan cepat sehingga terjadinya multiple organ failure akibat perfusi
yang tidak adekuat.
Sepsis adalah suatu kondisi dimana terjadi reaksi peradangan sistemik
(inflammatory sytemic rection) yang dapat disebabkan oleh invansi bakteri,
virus, jamur atau parasit. Selain itu, sepsis dapat juga disebabkan oleh adanya
kuman-kuman yang berproliferasi dalam darah dan osteomyelitis yang
menahun. Efek yang sangat berbahaya dari sepsis adalah terjadinya kerusakan
organ dan dalam fase lanjut akan melibatkan lebih dari satu organ.

B. ETIOLOGI
Mayoritas dari kasus-kasus sepsis disebabkan oleh infeksi-infeksi
bakteri gram negatif (-) dengan persentase 60-70% kasus, beberapa
disebabkan oleh infeksi-infeksi jamur, dan sangat jarang disebabkan oleh
penyebab-penyebab lain dari infeksi atau agen-agen yang mungkin
menyebabkan SIRS. Agen-agen infeksius, biasanya bakteri-bakteri, mulai
menginfeksi hampir segala lokasi organ atau alat-alat yang ditanam
(contohnya, kulit, paru, saluran pencernaan, tempat operasi, kateter intravena,
dll.). Agen-agen yang menginfeksi atau racun-racun mereka (atau kedua-
duanya) kemudian menyebar secara langsung atau tidak langsung kedalam
aliran darah. Ini mengizinkan mereka untuk menyebar ke hampir segala sistim
organ lain. Kriteria SIRS berakibat ketika tubuh mencoba untuk melawan
kerusakan yang dilakukan oleh agen-agen yang dilahirkan darah ini. Sepsis
bisa disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat bervariasi, meliputi bakteri
aerobik, anareobik, gram positif, gram negatif, jamur, dan virus .
Bakteri gram negative yang sering menyebabkan sepsis adalah E. Coli,
Klebsiella Sp. Pseudomonas Sp, Bakteriodes Sp, dan Proteus Sp.
Bakteri gram negative mengandung liposakarida pada dinding selnya
yang disebut endotoksin. Apabila dilepaskan dan masuk ke dalam aliran
 darah, endotoksin dapat menyebabkan bergabagi perubahan biokimia yang
merugikan dan mengaktivasi imun dan mediator biologis lainnya yang
menunjang timbulnya shock sepsis.
Organisme gram positif yang sering menyebabkan sepsis adalah
staphilococus, streptococcus dan pneumococcus. Organime gram positif
melepaskan eksotoksin yang berkemampuan menggerakkan mediator imun
dengan cara yang sama dengan endotoksin.

C. PATOFISIOLOGI
Normalnya, pada keadaan infeksi terdapat aktivitas lokal bersamaan
dari sistem imun dan mekanisme down-regulasi untuk mengontrol reaksi.
Efek yang menakutkan dari sindrom sepsis tampaknya disebabkan oleh
kombinasi dari generalisasi respons imun terhadap tempat yang berjauhan dari
tempat infeksi, kerusakan keseimbangan antara regulator pro-inflamasi dan
anti inflamasi selular, serta penyebarluasan mikroorganisme penyebab infeksi.
D. PATHWAY

E. KLASIFIKASI
a. System Inflammatory Response Syndrome (SIRS)
Pasien didiagnosis dengan SIRS apabila terdapat dua atau lebih
keadaan berikut :
- suhu tubuh >38,50C atau 38,00C
- denyut nadi >90 kali permenit
 - frekuensi napas >20 kali per menit, atau tekanan CO2 arteri
<32 mmHg atau membutuhkan ventilasi mekanis
- jumlah sel darah putih >12.000/mm3 atau <400 mm3 atau
bentuk yang imatur >10%
b. Sepsis
Sepsis didiagnosis apabila terdapat SIRS dan bukti/kemungkinan
infeksi dari pemeriksaan mikroskopik atau kultur dari darah, sputum,
urine, atau terdapat focus infeksi yang dapat diidentifikasi, seperti
rupture usus dengan udara bebas atau luka dengan discharge purulen.

c. Sepsis Berat
Sepsis berat ditandai dengan adanya sepsis dan salah satu tanda
hipoperfusi atau disfungsi organ, seperti :
- terdapat area mottled skin
- waktu pengisian kapiler ≥3 detik
- urine output < 0,5 mL/kg setidaknya dalam 1 jam atau riwayat
terapi pengganti renal
- kadar laktat > 2 mmol/L
- perubahan pada status mental atau adanya abnormalitas pada
elektroensefalogram
- hitung trombosit <100.000/Ml atau terjadinya disseminated
intravascular coagulation
- gagal paru atau sindrom distress pernafasan akut
- disfungsi kardiak (berdasarkan EKG)
d. Syok Sepsis
Ditandai dengan adanya sepsis berat dan salah satu dari keadaan
berikut :
- Tekanan darah rerata sistemik <60 mmHg atau <80 mmHg jika
sebelumnya terdapat riwayat hipertensi, setelah pemberian 20-
 30 mL/kg starch (amilum) atau 40-60 mL/kg cairan salin
normal, tekanan kapiler pulmonal antara 12-20 mmHg.
- Membutuhkan dopamine >5 mcg/menit atau norepinephrine
atau epinefrin <0,25 mcg/kg per menit untuk menjaga tekanan
darah >60 mmHg atau >80 mmHg jika sebelumnya terdapat
riwayat hipertensi.

F. MANIFESTASI KLINIS
Sepsis merupakan respon sistemik terhadap bakteriemia. Pada saat
bakteriemia menyebabkan perubahan dalam sirkulasi menimbulkan
penurunan perfusi jaringan dan terjadi shock sepsis. Sekitar 40% pasien sepsis
disebabkan oleh mikroorganisme gram-positive dan 60% disebabkan
mikroorganisme gram-negative. Pada orang dewasa infeksi saluran kencing
merupakan sumber utama terjadinya infeksi. Di rumah sakit kemungkinan
sumber infeksi adalah luka dan kateter atau kateter intravena. Organisme yang
paling sering menyebabkan sepsis adalah staphylococcus aureus dan
pseudomonas sp.
Pasien dengan sepsis dan shock sepsis merupakan penyakit akut.
Pengkajian dan pengobatan sangat diperlukan. Pasien dapat meninggal karena
sepsis. Gejala umum adalah:
1) Demam
2) Berkeringat
3) Sakit kepala
4) Nyeri otot

G. KOMPLIKASI
Komplikasi bervariasi berdasarkan etiologi yang mendasari. Potensi
komplikasi yang mungkin terjadi meliputi :
1. Cedera pauru akut (acute lung injury) dan sindrom gangguan fungsi
 respirasi akut ( acute respiratory distress syndrome ) milieu inflamasi
dari sepsis menyebabkan kerusakan terutama pada paru. Terbentuknya
cairan inflamasi dalam alveoli mengganggu pertukaran gas,
mempermudah timbulnya kolaps paru, dan menurunkan komplian,
dengan hasil akhir gangguan fungsi respirasi dan hipoksemia.
Komplikasi ALI/ARDS timbul pada banyak kasus sepsis atau sebagian
besar kasus sepsis yang berat dan biasanya mudah terlihat pada foto
thoraks, dalam bentuk opasitas paru bilateral yang konsisten dengan
edema paru. Pasien yang septik yang pada mulanya tidak memerlukan
ventilasi mekanik selanjutnya mungkin memerlukannya jika pasien
mengalami ALI/ADRS setelah resusitasi cairan
2. Disseminated Intravascular Coagulation ( DIC ) pada DIC yang
disebabkan oleh sepsis, kaskade koagulasi diaktivasi secara difus
sebagai bagian respone inflamasi. Pada saat yang sama, system
fibrinolitik , yang normalnya bertindak untuk mempertahankan
kaskade pembekuan, diaktifkan. Sehingga memulai spiral umpan balik
dimana kedua system diaktifkan secara konstan dan difus bekuan yang
baru terbentuk lalu diuraikan. Sejumlah besar factor pembekuan badan
dan trombosit dikonsumsi dalam bekuan seperti ini. Dengan
demikian , pasien beresiko mengalami komlikasi akibat trombosit dan
perdarahan. Timbulnya koagulopati pada sepsis berhubungan dengan
hasil yang lebih buruk.
3. Gagal jantung
Depresi miokardium merupakan komplikasi dini syok septik, dengan
mekanisme yang diperkirakan kemungkinannya adalah kerja langsung
molekul inflamasi ketimbang penurunan perfusi arteri koronaria.
Sepsis memberikan beban kerja jantung yang berlebihan yang dapat
memicu sindroma koronaria aku (ACS) atau infark miokardium
(MCI), terutama pada pasien usia lanjut. Dengan demikian obat
inotropic dan vasopressor (yang paling sering menyebabkan
 takikardia) harus digunakan dengan berhati-hati bilamana perlu tapi
jangan diberikan bila tidak dianjurkan.
4. Gangguan perfusi hati
Gangguan perfusi hati biasanya manifest sebagai icterus kolestatik
dengan peningkatan bilirubin, aminotransferase, dan alkali fosfatase.
Fungsi sintetik biasanya tidak berpengaruh kecuali pasien mempunyai
status hemodinamik yang tidak stabil dalam waktu yang lama.
5. Gagal ginjal
Hipoperfusi tampaknya merupakan mekanisme yang utama terjadinya
gagal ginjal pada keadaan sepsis, yang dimanifestasikan sebagai
oliguria, azotemia, dan sel-sel peradangan pada urinalis. Jika gagal
ginjal berlangsung berat atau ginjal tidak mendapatkan perfusi yang
memadai, maka selanjutkan terapi pergantian fungsi ginjal (misalnya
hemodialysis) diindikasikan.
6. Sindroma Disfungsi multiorgan
Disfungsi dua system organ atau lebih sehingga intervensi diperlukan
untuk mempertahankan homeostatis.
 Primer, dimana gangguan fungsi organ disebabkan langsung
oleh infeksi atau trauma pada organ-organ tersebut. Missal,
gangguan fungsi jantung/paru pada keadaan pneumonia yang
berat.
 Sekunder , dimana gangguan fungsi organ disebabkan oleh
respons peradangan yang menyeluruh terhadap serangan. Misal
, ALI atau ADRS pada keadaan urosepsis.

H. PENATALAKSANAAN
Target utama, pengelolaan syock adalah mencukupi penyediaan oksigen oleh
darah, untuk jantung (oksigen deliverip)
1. Oksigenasi adekuat, hindari hyroksemia.
utama meningkatkan kandungan oksigen arteri (CaO 2) dengan
 mempertahankan saturasi oksigen (SaO2) 98 – 100  % dengan cara :
a. Membebaskan jalan nafas.
b. Oksigenasi adekuat, pertahankan pada > 65 = 7 mmHg.
c. Kurangi rasa sakit & auxietas.
2. Suport cadiovaskuler sistem.
Therapi cairan untuk meningkatkan preload.
a. pasang akses vaskuler secepatnya.
b. Resusitasi awal volume di berikan 10 – 30 ml/Kg BB cairan kastolord
atau kalois secepatnya (< 20 menit). dapat diulang 2 – 3 kali sampai
tekanan darah dan perfusi perifer baik.
Menurut konsesus Asia Afrika I (1997).
1) cairan kaloid lebih dianjurkan sebagai therapi intiab yang
dianjurkan kaloid atau kristoloid.
2) therapi dopaadv berdasarkan respon klinis, perfusi perifer, cup,
mep sesuai unsur.
c. Obat-obatan inetropik untuk mengobati disretmia, perbaikan jantung
tanpa menambah konsumsi oksigen miocard.
1) Dopevin (10 Kg/Kg/mut) meningkatkan vasokmstrokuta.
2) Epinoprin : Meningkat tekanan perfusi myocard.
3) Novepheriphin : mengkatkan tekanan perfusi miocard.
4) Dobtanine : meningkatkan cardiak output.
5) Amiodarone : meningkatkan kontraklitas miocard, luas jantung,
menurunkan tekanan pembuluh darah sitemik.

I. PEMERIKASAAN PENUNJANG
Bila sindrom klinis mengarah ke sepsis, perlu dilakukan evaluasi
sepsis secara menyeluruh. Hal ini termasuk biakan darah, pungsi lumbal,
analisis dan kultur urin, serta foto dada. Diagnosis sepsis ditegakkan dengan
ditemukannya kuman pada biakan darah. Pada pemeriksaan darah tepi dapat
ditemukan neutropenia dengan pergeseran ke kiri (imatur:total seri
 granulosit>0,2). Selain itu dapat dijumpai pula trombositopenia. Adanya
peningkatan reaktans fase akut seperti C-reactive protein (CPR) memperkuat
dugaan sepsis. Diagnosis sebelum terapi diberikan (sebelum hasil kultur
positif) adalah tersangka sepsis (Mansjoer,2000:509).

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Pengkajian Primer
Selalu menggunakan pendekatan ABCDE
Airway
- Yakinkan kepatenan jalan nafas
- Berikan alat bantu nafas jika perlu
- Jika terjadi penurunan fungsi pernafasan segera kontak ahli anetesi dan
bawa segera mungkin ke ICU

Breathing

- kaji jumlah pernafasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala
yang signifikan
- kaji saturasi oksigen
- periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan
kemungkinan asidosis
- berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
- auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi didada
- periksa thoraks

Circulation

- kaji denyut jantung >100 kali per menit merupakan tanda signifikan
- monitoring tekanan darah
- periksa waktu pengisian kapiler
 - pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar
- berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel
- pasang kateter
- lakukan pemerikasaan darah lengkap
- catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature
kurang dari 360C
- siapkan pemeriksaan urin dan sputum
- berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakn setempat

Disability

Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal
sebelimnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan
menggunakan AVPU

Exposure

Jika sumber infeksi tidak diketahui , cari adanya cidera, luka dan tempat
suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.

2. Pengkajian Sekunder
a) Aktivitas dan istirahat
- Subjektif : menurunnya tenaga/kelelahan dan insomnia
b) Sirkulasi
- Subyektif : riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary,
fenomena embolik (darah, udara, lemak)
- Obyektif : tekanan darah bias normal atau meningkat (terjadinya
hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock)
- Heart rate : takikardi bisa terjadi
- Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic)
dapat terjadi disritmia, tetapi ECG sering menunjukkan normal
- Kulit dan membrane mukosa : mungkin pucat, dingin. Syanosis
biasa terjadi (stadium lanjut)
 c) Integritas ego
- Subyektif : keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan
kematian
- Obyektif : restlessness, agitasi, gemeteran, iritabel, perubahan
mental.

d) Makanan dan cairan

- Subyektif : kehilangan selera makan , nausea
- Obyektif : formasi edema/perubahan berat badan,
hilang/melemahnya bowel sounds
e) Neurosensory
- Subyektif atau obyektif : gejala trauma kepala , kelambatan
mental, disfungsi motoric
f) Respirasi
- Subyektif : riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi
pulmomal diffuse, kesulitan bernafas akut atau kronis
- Obyektif : respirasi : rapid, swallow, grunting
g) Rasa aman
- Subyektif : adanya riwayat trauma tulang atau fraktur, sepsis,
transfuse darah, episode analplastik
h) Seksualitas
- Subyektif atau obyektif : riwayat kehamilan dengan komplikasi
ekslampsia

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektidan pola nafas berhubungan dengan ketidaseimbangan
antara suplai dan kebutuhan O2 , edema paru
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload
dan preload
3. Hipertermi nerhubungan dengan proses infeksi
 4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac
output yang tidak mencukupi
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
6. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

C. Intervensi

Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan (NOC) (NIC)
Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan asuhan Airway Management :
nafas berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Buka jalan nafas
dengan diharapkan pasien dapat : 2. Posisikan pasien
ketidakseimbangan 1. TTV dalam untuk
antara suplai dan rentang normal memaksimalkan
kebutuhan O2 edema 2. Menunjukkan ventilasi
paru jalan nafas yang (fowler/semifowler)
paten 3. Auskultasi suara
3. Mendemostrasikan nafas, catat adanya
suara nafas yang suara tambahan
bersih, tidak ada 4. identifikasi pasien
sianosis dan perlunya
dypsneu pemasangan alat
jalan nafas buatan
5. monitor respirasi
dan status O2
6. monitor TTV
Penurunan curah setelah dilakukan asuhan Cardiac Care :
jantung berhubungan keperawatan selama 3x24 jam 1. catat adanya tanda
dengan perubahan diharapkan pasien dapat : dan gejala
afterload dan preload 1. menunjukkan TTV penurunan cardiac
 dalam rentang output
normal 2. monitor balance
2. tidak ada oedema cairan
paru dan tidak ada 3. catat adanya
asites distritmia jantung
3. tidak ada 4. monitor TTV
penurunan 5. atur periode latihan
kesadaran dan istirahat untuk
4. dapat mentoleransi menghindari
aktivitas dan tidak kelelahan
ada kelelahan 6. monitor status
pernafasan yang
menandakan gagal
jantung
Hipertermi Setelah dilakukan asuhan Fever Treatment :
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam 1. observasi tanda-
proses infeksi diharapkan pasien dapat : tanda vital tiap 3
1. suhu tubuh dalam jam
rentang normal 2. beri kompres
2. tidak ada hangan pada bagian
perubahan warna lipatan tubuh (paha
kulit dan tidak ada dan aksila)
pusing 3. monitor warna dan
3. nadi dan respirasi suhu kulit
dalam rentang 4. berikan obat anti
normal piretik
Temperature Regulation :
1. beri banyak minum
( ± 1-1,5 liter/ hari )
sedikit tapi sering
 2. ganti pakaian klien
dengan bahan tipis
menyerap keringat

Ketidakefektifan setelah dilakukan asuhan Management Sensasi Perifer :

perfusi jaringan keperawatan selama 3x24 jam 1. monitor tekanan
perifer berhubungan diharapkan pasien dapat : darah dan nadi
dengan cardiac 1. tekanan systole apical setiap 4 jam
output yang tidak dan diastole dalam 2. intruksikan
mencukupi rentang normal keluarga untuk
2. menunjukkan mengobservasi
tingkat kesadaran kulit jika ada lesi
yang baik 3. monitor adanya
daerah tertentu
yang hanya peka
terhadap panas atau
dingin
4. kolaborasi obat
antihipertensi
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan Activity Therapy :
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam 1. Kaji hal-hal yang
ketidakseimbangan diharapkan pasien dapat : mampu dilakukan
antara suplai dan 1. berpartisipasi klien
kebutuhan oksigen dalam aktivitas 2. Bantu klien
fisik tanpa disertai memenuhi
peningkatan kebutuhan
tekanan darah , aktivitasnya sesuai
nadi dan respirasi dengan tingkat
2. mampu keterbatasan klien
melakukan 3. Beri penjelasan
 aktivitas sehari- tentang hal-hal
hari secara yang dapat
mandiri membantu dan
3. TTV dalam meningkatkan
rentang normal kekuatan fisik klien
4. Status sirkulasi 4. Libatkan keluarga
baik dalam pemenuhan
ADL klien
5. Jelaskan pada
keluarga & klien
tentang pentingnya
bedrest ditempat
tidur
Ansietas Setelah dilakukan asuhan Anxiety Reduction :
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam 1. Kaji tingkat
perubahan status diharapkan pasien dapat : kecemasan
mental 1. Mampu 2. Jelaskan prosedur
mengidentifikasi pengobatan
dan perawatan
mengungkapkan 3. Beri kesempatan
gejala cemas pada keluarga
2. TTV dalam untuk bertanya
rentang normal tentang kondisi
3. Menunjukkan pasien
Teknik untuk 4. Beri penjelasan tiap
mengontrol cemas prosedur/tindakan
yang akan
dilakukan terhadap
pasien dan
manfaatnya bagi
 pasien
5. Beri dorongan
spiritual

D. Implementasi
Implementasi merupakan suatu proses keperawatan yang dilakukan setelah
perencanaan keperawatan. Implementasi keperawatan adalah langkah keempat
dari proses keperawatan yang telah direncanakan oleh perawat untuk
membantu pasien yang bertujuan mencegah, mengurangi, dan menghilangkan
dampak ataupun respon yang ditimbulkan oleh adanya masalah keperawatan
serta kesehatan. Implementasi keperawatan membutuhkan fleksibilitas dan
kreativitas perawat
E. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir proses keperawatan yang dapat digunakan
sebagai alat pengukur keberhasilan suatu rencana keperawatan yang telah
dibuat. Meskipun evaluasi dianggap sebagai tahap akhir dari proses
keperawatan proses inti tidak berhenti, yang telah terpecahkan dan masalah
yang perlu dikaji ulang, direncanakan kembali, dilaksanakan dan dievaluasi
kembali.
 DAFTAR PUSTAKA

Guyton, Arthur C. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.

Judith M. Wilkinson. & Nancy R. Ahern,(2012), Diagnosa Keperawatan Nanda NIC

NOC, Jakarta, EGC

Nurarif, Amin Huda % Kusuma, Hardhi, (2013), Aplikasi Asuhan Keperawatan

NANDA NIC-NOC, Jakarta, Medi Action Publishing.

Hudak, Carolyn M. 1996. Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC.

Price, Sylvia A. 1995. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta:

EGC.

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.