Recent Updates in

Asthma Exacerbation
dr. Andika Pradana, M.Ked(Paru)., Sp.P(K)
November 2022
 Asma Eksaserbasi
merupakan kondisi emergency yang harus
didiagnosis dan ditangani secara cepat1

Terapi sesegera mungkin pada asma eksaserbasi

Terapi apa yang paling optimal?

1. Rodrigo J Gustavo. Rapid Effects of Inhaled Corticosteroids in Acute Asthma :An Evidence-Based Evaluation. CHEST; 2006; 130:1301-1311 2. Horvath G, Wanner A. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in
bronchial asthma. Eur Respir J; 2006; 27(1):172-187.; 2. . Camargo, C.A. et al. Managing Asthma Exacerbations in the Emergency Department. 2009
ASMA EKSASERBASI
(1) Definisi dan Konsep

Asma eksaserbasi adalah

Gejala dan eksaserbasi episode peningkatan progresif dari sesak
napas, batuk, mengi, atau dada terasa berat
dan penurunan fungsi paru yang progresif.1

Obstruksi
saluran napas Inflamasi
Hiperesponsif dan hiperresponsivitas bronkial
bronkial mendasari gejala asma dan
eksaserbasi
Inflamasi
Saluran napas
3 ; 1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2022. Tersedia di: http://www.ginasthma.org
2. Currie, GP., Therapeutic modulation of allergic airways disease with leukotriene receptor antagonists., Q J Med 2005; 9
ASMA EKSASERBASI
(2) Morbiditas dan Mortalitas

Asma Eksaserbasi
dapat terjadi pada SEMUA jenjang keparahan

Referensi: 1. Partridge M.R. Eur Repir. 2007; 16: 104, 67-72. 2. Jamie Hartmann-Boyce et al. Asthma and COVID-19: Risk and Management
Consideration. CEBM 2020
ASMA EKSASERBASI
(2) Morbiditas dan Mortalitas
ASMA EKSASERBASI
(3) Faktor Pencetus (Trigger)
ASMA EKSASERBASI
(4) Risiko Asma Mengancam Nyawa
ASMA EKSASERBASI
(5) Derajat Keparahan
Ringan Sedang
• Berbicara kalimat
• Nyaman dgn posisi duduk
• Peningkatan frek napas
• Tidak ada penggunaan otot
bantu napas
• Frek nadi 100 -120 x/I
• SpO2 90-95% (room air)
• APE > 50% prediksi
Mengancam Nyawa
Berat
(Life threatening)
• Berbicara kata • Mengantuk
• Duduk bertindih ke depan • Penurunan kesadaran
• Frek napas > 30x/i • Bingung
• Ada penggunaan otot bantu • SILENT CHEST..!!
napas
• Frek nadi >120 x/I
• SpO2 < 90 (room air)
• APE ≤ 50% prediksi
ASMA EKSASERBASI
(6) Penatalaksanaan Awal di IGD
PENILAIAN AWAL Apakah ada gejala berikut:
A: Airway, B : Breathing, C: Circulation Mengantuk, kebingungan, Silent Chest

TIDAK YA

MENGANCAM NYAWA
NILAI STATUS KLINIS Konsul ICU, Mulai SABA dan O2
Persiapkan pasien untuk intubasi

RINGAN/ SEDANG BERAT

• Bicara dalam kalimat, memilih duduk • Bicara kata per kata
• Memilih duduk daripada terlentang • Memilih membungkuk ke depan
• Tidak agitasi • Agitasi
• Frekuensi napas meningkat • Frekuensi napas >30 x/menit
• Tidak menggunakan otot bantu napas • Menggunakan otot bantu napas
• Frekuensi nadi 100-120 x/menit • Frekuensi Nadi >120 x/menit
• Sat O2 90-95% (udara ruangan) • Sat O2 < 90% (udara ruangan)
• APE >50% dari nilai prediksi /terbaik • APE ≤ 50% dari nilai prediksi/terbaik

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma di Indonesia. PDPI 2021.

 BERAT
RINGAN/ SEDANG
1. O2 target saturasi 93-95% (anak-anak 94-98%)
1. O2 target saturasi 93-95% (anak-anak 94-98%)
2. Inhalasi SABA + SAMA (Ipratrotium bromide)
2. Inhalasi SABA diulang tiap 20 menit dalam 1 jam
diulang tiap 20 menit dalam 1 jam
3. Inhalasi kortikosteroid dosis tinggi Budesonide 1
3. Inhalasi kortikosteroid dosis tinggi Budesonide 1
mg diulang tiap 20 menit selama 1 jam
mg diulang tiap 20 menit selama 1 jam
4. Pertimbangkan inhalasi SAMA (ipratrotium
4. Pertimbangkan Magnesium IV (2 gr infus tunggal
bromide)
habis 20 menit)

Apabila perburukan, ditatalaksana sebagai asma berat

dan nilai ulang untuk perawatan ICU

Setelah satu jam terapi awal:

Nilai Ulang Perkembangan klinis dan Lakukan Uji Fungsi Paru

RINGAN/SEDANG
BERAT
• Gejala membaik (tidak memerlukan SABA)
• Respon klinis tidak memuaskan
• APE / VEP1 > 60% nilai prediksi
• APE / VEP1 < 60% nilai prediksi
• Saturasi Oksigen >94% room air
• Saturasi Oksigen < 94% room air
• Pasien kooperatif untuk tatalaksana lanjuta di
• Pasien tidak kooperatif
rumah
 RAWAT INAP
 Pertimbangkan untuk pulang
 RAWAT INAP
• Lanjutkan inhalasi SABA + SAMA tiap 6-8 jam
• Lanjutkan inhalasi Budesonide 1 – 2 mg
sebanyak 2 kali sehari
• Evaluasi klinis berkala
• Atasi komorbid

PULANG:
Steroid oral 5 – 7 hari ke depan
 Penggunaan inhalasi SABA diteruskan sesuai keperluan
 Inhalasi SAMA dihentikan
 Segera mulai controller
• Bagi pasien yang belum pernah menggunakan controler: START STEP 2
• Bagi pasien yang sudah mendapat controller: STEP UP THERAPY selama 2 – 4 minggu
 Kontrol ulang 2-7 hari kemudian
 Identifikasi factor pencetus
 OBAT CONTROLLER ASMA

Obat Reliever
Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma di Indonesia. PDPI 2021.
Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma di Indonesia. PDPI 2021.
 ASMA EKSASERBASI
(7) Patofisiologi Asma dan Peranan Steroid

Yang Terlihat

Eksaserbasi

Airway
inflammation
INHALAS
I
STEROID
Airway Airway
remodelling Hyperesponsiveness
Yang tidak
terlihat
 ASMA EKSASERBASI
(7) Patofisiologi Asma dan Peranan Steroid

• Perburukan inflamasi merupakan

dasar penyebab eksaserbasi asma

• Beberapa sel inflamasi berinteraksi

melalui pelepasan mediator inflamasi,
yang menyebabkan :

• Bronkokonstriksi
• Vasodilatasi
• Proses pengeluaran (eksudasi) plasma
• Sekresi mukus berlebihan

SOURCE: 1. Barnes, P.J. Asthma mechanisms p.267. Medicine Journal. UK : 2016.

Vasodilatasi menyebabkan perburukan asma eksaserbasi

Pembuluh darah yang mengalami

Pembuluh darah normal Vasodilatasi

Debit Aliran Darah

Permeabilitas Mikrovaskular

Vasodilatasi menyebabkan oedema pada saluran pernapasan dan eksudasi plasma

ke lumen saluran jalan napas 1

Gangguan pernapasan fatal atau henti jantung karena hipoksia (kekurangan Oksigen) 2

1. Barnes PJ. Br J Clin Pharmacol. 1996; 42: 3–10. Picture 2. https://www.pedilung.com/pediatric-lung-diseases-disorders/diving-medicine/pulmonary-edema/

Referensi gambar: www.scientificanimations.com - http://www.scientificanimations.com/wiki-images/, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=78051968
 Mekanisme Kerja Kortikosteroid
Mekanisme Kerja Reseptor Jumlah Reseptor Dosis Aktivasi

Mekanisme genomic: kortikosteroid iGR

bekerja sebagai anti-inflamasi (intracellular glucocorticoid 75-90% 19.5 nM
(onset delay: > 4 jam) receptor)

Mekanisme Non-genomic : mGR

Kortikosteroid sebagai vasokonstriktor (membrane glucocorticoid 10-25% 239 nM
(Onset cepat: detik or menit) receptor)

iGR

mGR

References: 1. Horvath. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma. Eur Respir J 2006.. Picture: Horvath. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial
asthma. Eur Respir J 2006. 27: 172–187.
 Kortikosteroid Inhalasi (ICS) Dosis Tinggi
Memiliki Onset Kerja Cepat vs. Kortikosteroid Sistemik

Systemic
Corticosteroid High Dose ICS
(Oral or injection)

Sebagai antiinflamasi Mempunyai 2 mekanisme aksi 2:

• Genomik melalui anti inflamasi
Mekanisme Aksi melalui mekanisme
• Non-genomic sebagai
genomik1
vasokonstriktor

Onset Aksi
Onset yang muncul Onset cepat dalam detik-menit
>4 jam 1 melalui mekanisme non-genomic2

Rodrigo J Gustavo. Rapid Effects of Inhaled Corticosteroids in Acute Asthma :An Evidence-Based Evaluation. CHEST; 2006; 130:1301-1311 2. Horvath G, Wanner A. Inhaled corticosteroids: effects
20 on the airway vasculature in bronchial asthma. Eur Respir J; 2006; 27(1):172-187.
 Kelebihan Terapi Nebulisasi Dibandingkan Terapi Sistemik

Terapi Nebulisasi Terapi Sistemik (oral atau injeksi)

Memungkinkan pemberian ICS dosis tinggi yang Kortikosteroid sistemik memiliki onset kerja yang
memiki onset kerja cepat dalam hitungan detik- lambat >4 jam yang bekerja melalui mekanisme
menit melalui mekanisme non-genomik1 genomik1

Langsung ke target organ Terdistribusi ke seluruh tubuh3,4

(paru-paru) 2

Efek samping sistemik minimal2 Memiliki efek samping sistemik yang lebih besar2

Pasien yang menerima ICS dosis tinggi lebih cepat mengalami perbaikan kondisi
dibandingkan kortikosteroid sistemik
. Rodrigo J Gustavo. Rapid Effects of Inhaled Corticosteroids in Acute Asthma :An Evidence-Based Evaluation. CHEST; 2006; 130:1301-1311 2. Welch, Michael. Nebulization Therapy For Asthma: A Practical Guide for the Busy Pediatrician. Clinical Pediatrics; 2008;
47(8); 744-756; 3. Benet LZ, Zia-Amirhosseini P. Basic principles of pharmacokinetics. Toxicol Pathol. 1995 Mar-Apr; 23(2):115-23; 4.Hindle M., Chrystyn H. Determination of the relative bioavailability of salbutamol to the lung following inhalation. Br. J. clin. Pharmac.

 pasien banyak cepat dipulangkan dari IGD

(1992), 34, 311-315; 5. BPOM Maret 2020 Informatorium obat COVID-19; 6. Wang, chen, et all Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. The Lancet; 2020; 473-475; 7. IDAI. Pedoman Nasional Asma Anak 2016; 8. Welch MJ
et al. Evaluation of Inhaler Device Technique in Caregivers of Young Children With Asthma. Ped Allergy Immun Pulmo. 2010;23(2):113-20; 9.Kamin W, et, al. Inhalation solutions - which one are allowed to be mixed Physico-chemical compatibility of drug solutions in
nebulizers. Journal of Cystic Fibrosis; 2006; 5; 205-213; 10. Moloney E,et al. Airway Dehydration: A Therapeutic Target in Asthma?. Chest. 2002;121(6):1806-11
Life Threatening
Asthma
Asma Life Threatening
(1) Kriteria Diagnosis

 FEV1 atau APE < 30% prediksi

 SpO2 < 90% dan/atau PaO2 < 60 mmHg
 PaCO2 > 45 mmHg
 Silent Chest
 Sianosis
 Kelelahan otot bantu napas
 Penurunan kesadaran
 Hipotensi dan/atau bradikardi
Asma Life Threatening
(3) Tatalaksana
Oksigen NRM, HFNC, NIV atau Ventilator

SALBUTAMOL + IPRATROPIUM
Inhalasi 2.5 – 5 mg per 20 menit sebanyak 3 dosis
SABA + SAMA kemudian 2.5-10 mg per 1-4 jam

Terbutalin subkutan 0,5 mg/4 jam

SABA Sistemik Bronkodilatasi dengan efek cardiac minimal

METILPREDNISOLON
Steroid i.v 40 – 80 mg per hari dalam dosis terbagi

2 gram drips dalam 20 menit

MgSO4 Jika tidak respons  ulangi lagi (max 4 gram)

Loading 5 mg/kg IV habis dalam 30 menit

Aminofilin Maintenance 0.4 mg/kg/jam
 Asma Life Threatening
(4) Penggunaan Ventilator

 Intubasi dilakukan oleh anestesi terampil

 Dapat menggunakan sedasi short term seperti
barbiturat atau imidazole
 Dapat menggunakan rapid sequence intubation
dengan sedasi IV dengan suksinilkolin
 Monitor tekanan darah pasca intubasi
Asma Life Threatening
(4) Penggunaan Ventilator

PRINSIP SETTING VENTILATOR

“Hipoventilasi terkontrol dengan tidal volume rendah.
Perpanjang waktu ekspirasi untuk mencegah hiperinflasi”
 Tidal volume 8 cc/kg
 Resp rate 10 – 12 x/I
 Inspiratory flow rate 80 -100cc/h
 Plateu pressure < 30 cmH2O
 Inspirasi : Expirasi ratio 1:3
 FiO2 titrasi dengan target SpO2> 90%
TERIMA KASIH