Asthma : Diagnosis,

Classification and Management

dr.Jumilarita.SpA.MKes
 TUJUAN

1. Mampu mendiagnosis Asma Anak

2. Mampu menklasifikasi Derajat Asma
Anak
3. Mampu memberikan tata laksana Asma
Anak
 DEFINISI
Asma adalah penyakit saluran respiratori dengan dasar inflamasi
kronik yang mengakibatkan obstruksi dan hiperreaktivitas
saluran respiratori dengan derajat bervariasi.

Manifestasi klinis asma dapat berupa batuk, wheezing, sesak

napas, dada tertekan yang timbul secara kronik dan atau
berulang, reversible, dan cenderung memberat pada malam atau
dini hari, dan biasanya timbul jika ada pencetus
 DEFINISI
Asma GINA (Global Initiative for Asthma) :
➢ Inflamasi kronik saluran respiratorik , peranan sel2 → Sel
Mast, Eosinofil, dan Limfosit T.
➢ Infl → Obstruksi yg reversibel → org yang rentan →
episode wheezing (berulang), sesak napas, rasa dada
tertekan, dan batuk (>>malam).
➢ Hyperreaktifitas bronkus (HRB) ; faktor2 resiko
Kriteria diagnostik asma pada anak
Gejala Karakteristik

Wheezing, Batuk, Sesak napas, Dada
tertekan, Produksi sputum
• Biasanya lebih dari satu gejala respiratori
• Gejala berfluktuasi intensitasnya seiring
waktu
• Gejala memberat pada malam atau dini
hari
• Gejala timbul bila pencetus

Konfirmasi adanya limitasi aliran udara ekspirasi

Gambaran obstruksi saluran FEV1 rendah (<80% nilai prediksi)

respiratori FEV1/FVC ≤ 90%
Uji reversibilitas Peningkatan FEV1>12%
(pascabronkodilator)
Variabialitas Perbedaan PEFR harian > 13%
Uji provokasi Penurunan FEV1 > 20% atau PEFR >
15%
 KESETARAAN KLASIFIKASI
PNAA 2004 dengan PNAA 2015
PNAA 2004 PNAA 2015
Episodik jarang Intermitten
Episodik sering Persisten ringan
Persisten sedang
Persisten Persisten berat
 FAKTOR-FAKTOR RESIKO/PENCETUS
1. Genetik : peran gen : etiologi, patogenesis dan tata laksana. Asma dipengaruhi
banyak gen “complex genetic disorder” tdk mengikuti hukum Mendelian.
Saat ini ± 80 gen berkaitan dg asma → ADAM 33 (a disintegrin and
metalloprotease) →
Ekspresi Molekul ADAM 33 → hipereaktifitas otot polos bronkus
→Bronkospasme.
2. Lingkungan : debu tungau(house dust mite), asap rokok, serbuk sari (pollen),
asap industri, exercise, bulu kucing/binatang, udara dingin, dll.
 DIAGNOSIS
➢ ANAMNESIS
➢ PEMERIKSAAN FISIS
➢ PEMERIKSAAN PENUNJANG

Asma ANAK → SEBAGIAN BESAR DITEGAKKAN

SECARA KLINIS
 TAHAPAN PENEGAKAN DIAGNOSIS ASMA
1. Diagnosis kerja: Asma
Dibuat sesuai alur diagnosis asma anak → tata laksana umum :
penghindaran pencetus, pereda, tata laksana penyakit penyulit
2. Diagnosis klasifikasi kekerapan
Dibuat dalam 6 minggu, < 6 minggu bila informasi klinis sudah kuat
3. Diagnosis derajat kendali
Dibuat setelah 6 minggu menjalani tata laksana jangka panjang awal
sesuai klasifikasi kekerapan.
 GAMBARAN KLINIK
1. Dispnu(sesak)
2. Recurrent Wheezing
3. Batuk episodik
4. Hiperreaktifitas bronkus
5. Rhinitis alergi
➔ Variabilitas (musiman)
➔ Reversilitas, dan
➔ Hiperaktivitas
 GAMBARAN KLINIK
Pedoman Nasional Asma Anak (PNAA) :
➢ Wheezing dan/atau batuk dgn karakteristik sbb :
❖ Episodik (berulang) dan/atau kronik
❖ Malam/dini hari (nokturnal) → variabilitas
❖ Musiman
❖ Ada faktor pencetus → hiperreaktifitas
❖ Bersifat reversibel → spontan atau dgn obat
❖ Riwayat faktor atopi pasien/keluarga
 Classic Clinical
Asthma
Symptoms Dyspnea &
wheezing

Bronchospasme
Patho-phys
Smooth muscle

Pathology

Adaptive
Some
response
children

Insults
 NON-Classic
Clinical Asthma Symptoms Cough &
cough

Patho-phys
Airway
inflammation
Pathology

Adaptive
response
Other
children
Insults
‘Only cough’
Asthma ???
 “Cough and/or recurrent wheeze” that:
➢Episodic
Here's what we'll cover:
➢Nocturnal
➢Reversible
➢Atopic history
 KLASIFIKASI
Berdasarkan kekerapan timbulnya
gejala
➢Asma intermiten
➢Asma persisten ringan
➢Asma persisten sedang
➢Asma persisten berat
Klasifikasi kekerapan dibuat pada kunjungan-kunjungan awal
dan dibuat berdasarkan anamnesis :
Kekerapan Uraian kekerapan gejala asma
Intermiten <6x/tahun atau jarak antar gejala ≥6 minggu
Here's what we'll cover:
Persisten
>1x/bulan, <1x/minggu
ringan
Persisten
>1x/minggu, namun tidak setiap hari
sedang
Persisten
Gejala asma terjadi hampir tiap hari
berat
 KLASIFIKASI
Berdasarkan derajat beratnya serangan
➢ Asma serangan ringan-sedang
➢ Asma serangan berat
➢ Serangan asma dengan ancaman henti
napas
 Penilaian Derajat Serangan Asma
Asma serangan Serangan asma dengan
Asma serangan berat
ringan-sedang ancaman henti napas
• Bicara dalam kalimat • Bicara dalam kata • Mengantuk
• Lebih senang duduk • Duduk bertopang • Letargi
daripada berbaring lengan • Suara napas tak
• Tidak gelisah • Gelisah terdengar
• Frekuensi napas • Frekuensi napas
meningkat meningkat
• Frekuensi nadi • Frekuensi nadi
meningkat meningkat
• Retraksi minimal • Retraksi jelas
• SpO2 (udara kamar): 90 • SpO2 (udara kamar) <
– 95% 90%
• PEF > 50% prediksi atau • PEF < 50% prediksi atau
terbaik terbaik
 PENENTUAN DIAGNOSIS

1. Klasifikasi berdasarkan kekerapan gejala dibuat setelah dibuat diagnosis

kerja asma dan dilakukan tatalaksana umum (pengendalian lingkungan,
penghindaran pencetus) selama 6 minggu.
2. Jika sudah yakin diagnosis asma dan klasifikasi sejak kunjungan awal,
tatalaksana dapat dilakukan sesuai klasifikasi.
3. Klasifikasi kekerapan ditujukan sebagai acuan awal penetapan jenjang tata
laksana jangka panjang.
4. Jika ada keraguan dalam menentukan klasifkasi kekerapan masukkan ke
dalam klasifikasi berat.
PASIEN DENGAN SERANGAN ASMA Lanjutkan terapi PENILAIAN SEBELUM FOLLOW UP
dengan agonis β2 DIPULANGKAN
kerja pendek jika • OBAT
diperlukan • Gejala membaik PEREDA:
• Nilai derajat serangan asma MULAI TERAPI AWAL
• SpO 2 > 94%
• Berikan oksigen 1-2L/menit jika diberikan
• Cari riwayat asma risiko tinggi NILAI RESPONS • PEF membaik, dan 60- jika perlu
SpO2 < 94%
• Agonis β2 kerja pendek:
TERAPI DALAM 80% nilai prediksi • OBAT
1 JAM BERIKUTNYA terbaik PENGENDA
- Via nebulizer atau via MDI dan
(atau lebih cepat) LI:
RINGAN – SEDANG spacer (4-10 semprot)
• Bicara dalam kalimat - Nebulisasi dapat diulang lanjutkan
SIAPKAN UNTUK RAWAT
• Lebih senang duduk drpd baring sampai 3 kali tiap 20 menit dengan
JALAN
• Tidak Gelisah dalam 1 jam dosis yang
• Frekuensi Napas Meningkat • Untuk nebulisasi ketiga sesuai
• OBAT PEREDA: lanjut
• Frekuensi Nadi Meningkat pertimbangkan kombinasi β2 • EVALUASI
sampai gejala
• Retraksi Minimal agonis kerja pendek dan FAKTOR
reda/hilang
• SpO2 (Udara Kamar): 90-95% ipratropium bromide RISIKO:
Memburuk • OBAT PENGENDALI:
• PEF > 50% prediksi atau terbaik • Pada saat serangan: Steroid Identifikasi
Atau tidak respon dimulai, dilanjutkan,
sistemik dan
dinaikkan sesuai
(Prednison/prednisolon): 1- modifikasi
dengan derajat
2mg/kgBB/hari faktor risiko
kekerapan asma
Maksimum 40mg peroral (bila bila
• Steroid oral: lanjutkan
tdk memungkinkan, IV) selama mmungkink
BERAT 3-5 hari
3 – 5 hari an
• Bicara dalam kata • Kunjungan ulang ke RS
• Duduk bertopang lengan HATI-HATI dalam dalam 3 – 5 hari
• Gelisah penggunaan steroid sistemik
• Frekuensi Napas * (pilihan steroid lihat
Meningkat tabel)** RUJUK KE RUMAH SAKIT
• Frekuensi Nadi Meningkat Sambil menunggu, lakukan
• Retraksi Jelas Memburuk terapi:
• SpO2 (Udara Kamar) < 90% • Nebulisasi agonis β2 kerja
• PEF ≤ 50%prediksi atau pendek dan ipratropium
terbaik SEGERA bromide
• Steroid Sistemik:
(Prednison/prednisolone)
ANCAMAN HENTI NAPAS 1-2mg/kgBB/hari
• Mengantuk/Letargi Maksimum 40 mg IV
• Suara napas tak terdengar • Berikan oksigen 2L/menit
 Pasien dengan asma serangan berat atau
ancaman henti napas yang dirujuk ke rumah
sakit

Penilaian awal:
A: airway B:Breathing C: Circulation
Apakah ada:
Mengantuk, letargi, suara paru tak terdengar

BERAT
➢ Bicara dalam kata
➢ Duduk bertopang lengan
➢ Gelisah
➢ Frekuensi napas meningkat
➢ Frekuensi nadi meningkat
➢ Retraksi jelas
➢ SpO2 (udara kamar) <90%
➢ PEF <50% prediksi atau terbaik
Alur tatalaksana gawat darurat
serangan asma ANCAMAN HENTI NAPAS
Pada anak di fasyankes/UGD
Siapkan perawatan icu
dan rumah sakit (lanjutan) ➢ Inhalasi agonis 𝛽2 kerja pendek
➢ Oksigen
➢ Siapkan intubasi jika perlu

Mulai terapi
➢ Inhalasi agonis 𝛽2 kerja pendek + Nilai kondisi klinis secara berkala
ipratropium bromide Periksa spirometry/PEF (1 jam setelah terapi
awal)
➢ Steroid IV
➢ Oksigen untuk menjaga SpO2 94-
98%
➢ Berikan Aminofilin IV
FEV1 atau PEF 60-80% dan FEV1 atau PEF <60% dan
terdapat perbaikan gejala tidak terdapat gejala
Jika memburuk, Kelola sebagai serangan SEDANG BERAT
asma dengan Pertimbangkan rawat jalan Lanjutkan tata laksana
ancaman henti napas dan dan evaluasi berkala
pertimbangkan rawat ICU
 Tata laksana awal :
Anak dengan eksaserbasi akut / subakut /
episode wheezing akut

Nilai kondisi anak:

Pertimbangkan diagnosis lain
Faktor risiko untuk rawat inap

RINGAN-SEDANG BERAT/MENGANCAM NYAWA (salah satu):

➢ Sesak napas ➢ Tidak dapat bicara/minum
➢ Bicara per kalimat ➢ Bicara per kata
➢ Laju nadi<100x/menit ➢ Sianosis sentral mungkin ada
➢ SpO2 ≥ 94% ➢ Agitasi/ bingung/ mengantuk/ penurunan
➢ Intensitas wheezing bervariasi Tatalaksana serangan kesadaran
➢ Retraksi subskostal/subglotik berat
asma ➢ SaO2 <90%
Pada anak balita di ➢ Auskultasi: silent chest
➢ Salbutamol 100 ug 2 semprot (MDI + fasyankes/UGD ➢ Laju nadi >200x/menit (0-3 tahun) atau
Spacer) atau 2,5mg (Nebulisasi) >180x/menit (4-5 tahun)
➢ Ulang setiap 20 menit dalam 1 jam
pertama jika perlu
➢ Kontrol oksigen : target saturasi 94-98% SEGERA

Transfer ke ruang high care, jika

TIDAK RESPONS Transfer High Level Care (PICU)
➢ Respons terhadap salbutamol tidak baik selama 1-2
jam
atau MEMBURUK Sambil menunggu berikan:
➢ Salbutamol 100 ug, 6 semprot (MDI + Spacer)
➢ Tanda eksaserbasi akut
atau 2,5 mg (nebulasi). Ulang setiap 20 menit
➢ Laju napas meningkat jika perlu
➢ Saturasi oksigen menurun ➢ Oksigen (untuk menjaga saturasi ≥94%)
➢ Prednisolon/prednisone 2 mg/kgBB/hari (Maks.
PERBAIKAN
20 mg <2 tahun, 30 mg untuk 2-5 tahun)
Lanjutkan terapi jika perlu ➢ Pertimbangkan 160 mg ipratropium bromide
➢ Monitor ketat seperti diatas (atau 250 ug dengan nebulizer) ulang setiap 20
➢ Jika gejala muncul lagi dalam 3-4 jam menit dalam 2 jam bila perlu
➢ Berikan salbutamol 2-3 semprot ekstra per jam
➢ Berikan prednisolone/prednisone 2mg/kgBB/hari (Maks. 20mg
untuk <2 tahun, 30 mg untuk 2-5 tahun) per oral
 PERBAIKAN

Rencana pulang/follow up
➢ Yakinkan peralatan di rumah adekuat
➢ Obat Pereda: dilanjutkan seperlunya TIDAK RESPONS atau
➢ Obat pengendali: pertimbangkan perlu/tidak, MEMBURUK setelah
pengaturan dosis pengendali regular pemberian 10 semprot
➢ Cek Teknik inhaler dan kepatuhan
➢ Follow up dalam 1-7 hari salbutamol setelah 3-4 jam
➢ Jelaskan rencana terapi selanjutnya

KUNGJUNGAN FOLLOW UP

➢ Pereda: dikurangi (bila perlu)

➢ Pengendali: Lanjutkan atau disesuaikan dengan
penyebab eksaserbasi dan durasi penggunaan
salbutamol
➢ Faktor risiko: Cek dan koreksi factor risiko eksaserbasi,
termasuk Teknik inhaler dan kepatuhan
➢ Rencana Aksi Asma (RAA): Mengerti? Digunakan dengan
BENAR? Perlu modifikasi?
➢ Jadwalkan kunjungan berikutnya

Bila tidak tersedia obat-obatan lain, gunakan ADRENALIN untuk asma yang berhubungan dengan anafilaksis dan
angioderma, dosis 10 ug/kgBB (0,01 ml/kgBB adrenalin 1:1000). Maks. 500 ug (0,5 ml)
Garis Besar Tatalaksana Asma
• Penghindaran pencetus, termasuk pengelolaan
lingkungan
• Tatalaksana medikamentosa
• KIE (komunikasi, informasi, edukasi)
• Rencana aksi (action plan)
 TATALAKSANA MEDIKAMENTOSA
Tujuan :
1. Mencapai dan mempertahankan kendali asma
2. Menjamin tercapainya tumbuh kembang anak secara
optimal
Obat Asma :
1. Obat pereda(reliever): meredakan serangan atau gejala asma bila
sedang timbul
SERANGAN TERATASI → OBAT STOP
2. Obat pengendali (controller)
 Obat Asma

➢ Meredakan serangan atau ➢ Mengatasi masalah dasar asma yaitu

gejala asma bila sedang inflamasi respiratori kronik.
timbul. ➢ Mencegah serangan asma.
➢ Digunakan seperlunya, bila ➢ Jangka waktu lama.
➢ Steroid inhalasi, antileukotrien,
gejala reda obat kombinasi steroid inhalasi-ß2-agonis
dihentikan. kerja panjang, teofilin lepas lambat,
➢ β2-agonis kerja pendek, anti- imunoglobulin E.
antikolinergik, steroid
sistemik.
 OBAT PENGENDALI ASMA
➢ Steroid inhalasi : menekan inflamasi saluran respiratori dan berperan
penting dalam tatalaksana jangka panjang asma.
➢ Agonis β2 kerja panjang (Long Acting β2 –agonist, LABA): kombinasi bersama
steroid inhalasi terbukti memperbaiki fungsi paru dan
menurunkan angka kekambuhan asma, mencegah spasme
bronkus yang dipicu olahraga dan mampu memproteksi lebih
lama dibanding agonis β2 inhalasi kerja pendek.
➢ Antileukotrien: memiliki efek bronkodilatasi kecil dan bervariasi,
mengurangi gejala termasuk batuk, memperbaiki fungsi paru,
mengurangi inflamasi jalan napas dan mengurangi eksaserbasi.
Pemilihan Alat Inhalasi
➢ Obat asma dianjurkan dalam bentuk inhalasi

Efikasi Kenyamanan
obat

Keamanan Biaya
Jenis Alat Inhalasi Sesuai Usia
Umur Alat inhalasi
▪ Nebulizer dengan masker
<5 tahun ▪ MDI dengan spacer: aerochamber,
pocketchamber, babyhaler
▪ Nebulizer dengan mouth piece
5−8 tahun ▪ MDI dengan spacer
▪ DPI : turbuhaler, swinghaler, diskhaler
▪ Nebulizer dengan mouth piece
>8 tahun ▪ MDI dengan atau tanpa spacer
▪ DPI : turbuhaler, swinghaler, diskhaler
 PEMAKAIAN SPACER
➢ Mengurangi deposisi obat dalam mulut (orofaring).
➢ Jumlah obat yang tertelan berkurang sehingga
mengurangi efek sistemik.
➢ Deposisi obat dalam saluran respiratori bawah lebih
baik sehingga didapatkan efek terapeutik yang baik.
➢ Spacer dapat dibuat menggunakan gelas plastik atau
botol plastik dengan volume 500 ml yang sama
efektifnya dengan spacer konvensional.
 Jenjang dalam pengendalian asma

Keterangan gambar: ICS (inhaled corticosteroids, steroid inhalasi); LTRA

(Leukotriene Receptor Antagonist); SABA (short acting beta agonist, β2-agonis
kerja pendek); LABA (long acting beta agonist, β2-agonis kerja panjang).
 Program KIE pada keluarga
1. Membina suasana keluarga
2. Menerapkan pola hidup sehat, misalnya tidak merokok dan berolahraga
3. Menjaga kesehatan anak dan kesehatan pernapasan anak
4. Mengenali dan mengendalikan faktor pencetus serangan
5. Mengenal tanda-tanda awal serangan asma, antara lain batuk, mengi
(wheezing), rasa dada tertekan, dan napas yang pendek
6. Menyediakan dan memberi obat dengan waktu, cara, dan lamanya dengan tepat
7. Mengetahui kapan harus membawa ke dokter
8. Memantau kemajuan atau kemunduran asma anaknya dengan Peak Flow
Monitoring.
 TAKE HOME MESSAGE
1. Diagnosa & Tatalaksana Asma Anak
berdasarkan Klasifikasi Kekerapan &
Derajat serangan
2. Steroid sistemik hanya di berikan saat
serangan !!!
3. Sangat penting !!! Penghindaran
Pencetus, termasuk pengelolaan
lingkungan
4. Lengkapi Imunisasi
 SOAL

o Seorang anak laki usia 9 tahun dibawa ke UGD karena sesak napas sejak 3 jam yang
lalu disertai batuk-batuk. Sore hari sebelum sesak anak mengkonsumsi coklat.
Menurut ibunya anak alergi terhadap udang dan coklat. Anak didiagnosis asma,
pernah sesak dua bulan yang lalu.
Pemeriksaan fisis:
o Berat badan 27 kg, kesadaran komposmentis, laju napas 45x/menit, nadi 100x/menit.
Anak bisa menjawab pertanyaan dokter dengan kalimat, tampak retraksi subkostal.
Pemeriksaan toraks terdengar wheezing di kedua lapangan paru. Saturasi oksigen
perifer 95%

o Apa diagnosis pasien ini? Bagaimana terapi pasien ini ?

o 1).Terapi Oksigen ? 2).Terapi inhalasi, 3). Steroid sistemik ? 4).obat pulang ? 5).fU