Perbandingan Strategi
Pengobatan Pengontrol pada
Manajemen asma Jangka Dr. Ulfahimayati, Sp.P
Panjang
Diagnosis dan
penilaian asma
Definisi Asma • Asma adalah penyakit heterogen, yang biasanya
memiliki karakteristik inflamasi kronik saluran
napas.
Pemeriksaan fisis
• Normal sampai ada tanda obstruksi: ekspirasi memanjang, mengi. Mengi
juga dpt tidak ditemukan pada kasus asma eksaserbasi berat (silent
chest), hiperinflasi.
Penunjang lain
• Eosinofil total ≥ 300 (≥4%)
• Uji provokasi bronkus
• Uji kulit/ alergi
• FeNO
Sangat penting untuk membuat pasien memperhatikan tujuan jangka panjang asma
6
Cara mengetahui Derajat Kontrol Asma
• Derajat kontrol asma dapat dinilai dari 4 pertanyaan berikut:
• Apakah ada gejala siang hari > 2x/pekan?
• Apakah pernah terbangun di malam hari karena asma?
• Apakah penggunaan pelega > 2x/pekan?
• Apakah ada keterbatasan aktivitas akibat asma?
• Pasien termasuk dalam kelompok
• Terkontrol baik jika tidak mengalami keempat hal tersebut
• Terkontrol sebagian jika mengalami 1 hingga 2 hal dari pertanyaan
tersebut
• Tidak terkontrol jika mengalami 3 hingga 4 kondisi dari pertanyaan
diatas
Pengontrol ICS dosis Antagonis reseptor Leukotrien (LTRA), atau ICS dosis ICS dosis tinggi, Tambahkan
pilihan lain rendah saat ICS dosis rendah saat memakai SABA † sedang, atau tambahkan OCS dosis
pakai SABA † ICS dosis tiotropium, atau rendah, hati2
rendah+LTRA # LTRA # efek samping
PELEGA ICS-formoterol dosis renda ICS-formoterol dosis rendah seperlunya ‡
PILIHAN seperlunya*
Pelega
pilihan lain Agonis beta 2 kerja singkat(SABA)
* Off-label; data hanya dengan budesonide-formoterol (bud-form) ‡ ICS-form dosis rendah adalah pelega untuk pasien yang
† Off-label; terpisah atau kombinasi inhalasi ICS dan SABA diresepkan bud-form or BDP-form rutin dan terapi pelega
# Pertimbangkan tambahan HDM SLIT untuk pasien
PDPI,ASMA-Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, 2019 tersensitisasi dengan
1 rinitis alergi dan VEP1>70% prediksi
Penatalaksanaan asma:
Assess, Adjust, Review response
- Konfirmasi diagnosis bila diperlukan
- Kontrol gejala dan faktor risiko yang dapat
dimodifikasi (termasuk fungsi paru)
- Penyakit penyerta/komorbid
- Tehnik penggunaan inhaler dan kepatuhan
- Tujuan pasien
- Gejala
- Eksaserbasi
- Efek samping
- Fungsi paru
- Kepuasan pasien - Tatalaksana terhadap faktor risiko yang
dapat dimodifikasi dan penyakit penyerta
- Strategi non-farmakologi
- Edukasi dan latihan keterampilan
- Medikasi untuk asma (step up/down)
ICS-LABA
dosis tinggi
TAHAP 4 Tergantung
fenotip ±terapi
TAHAP 3 ICS-LABA tambahan,
TAHAP 2 dosis contoh.tiotropi
ICS-LABA um, anti-IgE,
PENGONTROL TAHAP 1 sedang
Kortikosteroid inhalasi (ICS) dosis rendah dosis rendah anti-IL5/5R,
PILIHAN anti-IL4R
Untuk kontrol gejala dan ICS-formoterol harian, ICS-formoterol dosis rendah
mencegah eksaserbasi dosis rendah* seperlunya*
Pengontrol ICS dosis Antagonis reseptor Leukotrien (LTRA), ICS dosis sedang, ICS dosis tinggi, Tambahkan
pilihan lain
rendah saat atau ICS dosis rendah saat memakai atau ICS dosis tambahkan OCS dosis
rendah+LTRA # tiotropium, atau rendah, hati2
pakai SABA † SABA †
LTRA # efek samping
PELEGA PILIHAN ICS-formoterol dosis rendah seperlunya* ICS-formoterol dosis rendah seperlunya ‡
Pelega Agonis beta 2 kerja singkat(SABA)
pilihan lain
* Off-label; data hanya dengan budesonide-formoterol (bud-form) ‡ ICS-form dosis rendah adalah pelega untuk pasien yang
† Off-label; terpisah atau kombinasi inhalasi ICS dan SABA diresepkan bud-form or BDP-form rutin dan terapi pelega
# Pertimbangkan tambahan HDM SLIT untuk pasien
tersensitisasi dengan rinitis alergi dan VEP1>70% prediksi
dalam
penurunan Pilih waktu yang sesuai (tidak terdapat infeksi, pasien
tidak berjalan-jalan, tidak hamil)
pengobatan
asma
Penuruan dosis kortikosteroid inhalasi 25-50% dalam
rentang 3 bulan mungkin dan aman pada kebanyakan
pasien
Eksaserbasi
Gejala
Fungsi paru
Hiper-reaktivitas bronkus
Perbaikan
Perbaikan
1. The same results were first published in Woolcock AJ. Clin Exper Allergy Rev 2001;1:62−64. This graph has been independently created by GSK from the original; 2. Reddel HK et al. Eur Respir J 2000;15:226-235.
Perbaikan hiper-responsivitas saluran pernapasan terus
terjadi pada terapi ICS setelah fungsi paru stabil
110 1
FEV1 (% baseline)
100 -1
FEV1 AHR
95 -2
Baseline 3 6 12 1 bulan pasca
Durasi pengobatan (bulan; n=35) pengobatan
Fisiologi, inflamasi, dan remodelisasi saluran pernapasan saling berhubungan dan membaik dengan terapi ICS. Terapi ICS yang diperpanjang diperlukan
untuk manfaat maksimal dalam remodelisasi dan hiper-responsivitas saluran pernapasan. Penentuan dosis ICS hanya dengan merujuk pada gejala dan
fungsi paru mungkin terlalu sederhana.
AHR: airway hyper-responsiveness; PD20: Dose methacholine giving a fall in FEV 1 of 20%; FEV1:
forced expiratory volume in 1 second; FP: fluticasone propionate; ICS: inhaled corticosteroid
Hasil serupa pertama kali dipublikasikan oleh Ward C et al. Thorax 2002:57(4):309–316.
Perbandingan penggunaan
pengontrol
Cara pemberian terapi ICS/LABA (Pengontrol)
Pasien menggunakan SABA untuk melegakan gejala, Pasien menggunakan dosis kortikosteroid/LABA
sesuai kebutuhan, dan sebelum olahraga untuk tambahan untuk mengatasi gejala sesuai kebutuhan –
mencegah timbulnya gejala hingga 6 dosis tambahan2
Dapat diganti ke inhaler dengan dosis ICS/LABA lebih Dapat diganti ke inhaler dengan dosis ICS/LABA lebih
tinggi tinggi
– ICS: kortikosteroid inhalasi; LABA: long-acting β2-agonist; SABA: short-acting β2-agonist (misalnya #
Formoterol menghasilkan efek bronkodilasi cepat dan
salbutamol atau terbutaline); b.d. dua kali sehari tahan lama sehingga dapat digunakan sebagai LABA dan
obat pelega
1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2017;
2. British National Formulary Drug Information. Available at:
https://www.medicinescomplete.com/mc/bnf/current/PHP85578-beclometasone-with-formoterol.htm;
4x3 core presentation Insert your date / confidentiality text here 24
24
https://www.medicinescomplete.com/mc/bnf/current/PHP85580-budesonide-with-formoterol.htm;
https://www.medicinescomplete.com/mc/bnf/current/PHP85606-fluticasone-with-salmeterol.htm. Accessed: February 2017.
Metoda MART
Pasien dengan MART reaktif terhadap gejala dengan tujuan mengurangi
eksaserbasi
Tujuan
Kontrol
Waktu
Terkontrol baik
44.3% 17.4%
44.3%
Tidak terkontrol
38.3% Terkontrol
sebagian
1. Hasil yang sama pertama kali dipublikasikan dalam Bateman E et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;125:600–608. Grafik ini telah dibuat secara independen oleh GSK dari data asli.. 2. GSK DoF RF/SFC/0030/17. 3. 28
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2018, tersedia dari www.ginasthma.org.
Metoda PRD
Regimen Proaktif Regular Dosing diperlukan untuk mencapai target kontrol
asma yang baik
Kontrol baik
Step up
Step up
Kontrol
Asma
Kontrol Kontrol
Parameter
total baik
Tidak terkontrol
25.5% Terbangun di malam
Terkontrol total hari krn asma
Tidak Tidak
43.9%
Eksaserbasi Tidak Tidak
≤2x
Penggunaan pelega Tidak
seminggu
30.6% ≤2x
Terkontrol baik Gejala siang hari Tidak
seminggu
Kunjungan ke UGD Tidak Tidak
(well controlled 74.5% - total control 43.9% = 30.6%) PEF pagi hari 80% Normal N/A
Ini merupakan pengukuran kontrol mingguan. Efek samping
Pada kondisi awal, semua pasien memiliki asma yang tidak terkontrol (sesuai definisi GINA); rerata angka eksaserbasi 0.6 kejadian dalam 1 tahun terakhir pengobatan
Tidak N/A
Eksaserbasi: Asma yang membutuhkan rawat inap dan/atau pengobatan kortikosteroid oral atau antibiotik
1. Hasil yang sama pertama kali dipublikasikan dalam Bateman E et al. Eur Respir J 2007;29(1):56–63 and 2. Bateman E, et al. Am J Respir Crit Care
Med 2004;170:836-44. Grafik ini dibuat secara terpisah oleh GSK berdasarkan grafik aslinya. 3. GSK DoF RF/SFC/0031/17. 4. Global Strategy for 31
Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2018, tersedia dari www.ginasthma.org.
Hubungan antara inflamasi dan penggunaan SABA
Inflamasi menyebabkan bronkospasme yang memerlukan SABA
5 dari 7 6 dari 7
Hari bebas gejala Hari bebas pelega
Woodcock, et al. Primary Care Respiratory Journal 2007;16(3):151-161
Pasien dengan SFC mencapai kontrol baik dan kontrol parsial
lebih banyak dibandingkan FP tunggal (FP, n=577; SFC, n=583)
P e ru b a h a n d a ri b a s e lin e (% )
Biopsi endobronkial Sputum yang diinduksi Inflamasi
bertambah
100
80
100
60
40
40 20
20 0
0
-20
-20
-40
-40 Mast cells Eosinofil Eosinofil
p<0.001 -60 p<0.0038
-60
Bid: dua kali sehari; Bud/form: budesonide/formoterol; neut: neutrophil; mono: monocytes; lymph: lymphocytes; ICS: inhaled corticosteroids; LABA: Long-acting
Inflamasi
β2-agonist berkurang
Hasil yang sama pertama kali dipublikasikan dalam Pavord I et al. J Allergy Clin Immunol 2009;123(5):1083–1089. 39
Grafik-grafik ini dibuat secara terpisah oleh GSK berdasarkan grafik aslinya.
SFC vs ICS/LABA lain
Terapi SFC jangka panjang lebih superior dibandingkan
Form/Bud untuk mengurangi eksarsebasi sedang/berat
s e d a n g /b e ra t d a la m 1 ta h u n
R e ra ta a n g k a e k s a s e rb a s i
Form/Bud (n=697)
Penurunan angka kejadian SFC (n=694)
OR: 0.70 (95% OR: 1.01 (95% OR: 0.78 (95% OR: 0.43 (95%
CI 0.48, 1.01) CI 0.61, 1.67) CI 0.45, 1.35) CI 0.23, 0.79)
eksarsebasi terlihat pada kedua Rata-rata kejadian eksaserbasi sedang/berat pada pasien asma
p=0.059 p=0.96 p=0.371 p=0.006
Angka eksaserbasi
kelompok pengobatan. sedang/berat yang 0.3
disesuaikan, sesuai 0.25
Ini adalah penelitian selama 6 bulan, acak, tersamar ganda, double-dummy, kelompok paralel, multisenter, pada pasien (usia > 18 tahun) dengan asma persisten yang mendapat terapi SFC 50/250 µg bid (n=694) atau Formoterol/Budesonide (Form/Bud)
6/200 µg bid (n=697).
CI, confidence interval; Form/Bud, formoterol fumarate/budesonide; SFC, salmeterol/fluticasone propionate combination; bid, dua kali sehari
Hasil ini pertama kali dipublikasikan di Dahl et al. Respir Med. 2006;100:1152-1162. Grafik ini dibuat secara indepaenden oleh GSK berdasarkan grafik aslinya.
Selektifitas β2:β1 Salmeterol lebih tinggi dibandingkan Formoterol
sehingga efek samping kardiovaskular (β1-reseptor) lebih minimal
Bioavailability (%)
20
15
10
5
0
e e IC e e P
oat nat -C n id l id M
r o es so is
o /B
e
fu
o pi /d e n P
ud u
son pr id
e
B Fl BD
a e n
tic on o
l u a s l es
F ic ic
l ut C
F
• 1. Phillips G. Resp Med. 1990; 84:19-23.; 2. Daley-Yates PW et al. Br J Clin Pharmacol. 2015;80: 372–380
Pemantauan dan
pelangi asma
Pemantauan respon dan penyesuaian pengobatan
Pasien asma sebaiknya dipantau secara berkala untuk melihat kontrol gejala,
faktor risiko, kejadian serangan dan mendokumentasikan respons terhadap
perubahan pengobatan
Kebanyakan pengobatan pengontrol memerikan hasil baik di awal dalam
hitungan hari, tetapi manfaat seutuhnya terlihat setelah 3-4 bulan
Secara ideal, pasien sebaiknya berkunjung 1-3 bulan setelah pengobatan dan
setiap 3-12 bulan setelahnya
1. Barsoum, SN Comprehensive Clinical Medicine https://doi.org/10.1007/s42399-020-00310-3; 2. Abrams. THE JOURNAL OF PEDIATRICS 2020;222:221-226; 3. GINA, COVID-19: GINA Answers to Frequently Asked Questions on asthma Management, release date: March 25, 2020
Kesimpulan
• Asma seperti fenomena gunung es dimana yang terlihat hanya gejala, eksaserbasi
dan penurunan fungsi paru sementara hiperresponsivitas saluran napas, inflamasi
saluran napas serta remodeling saluran napas tidak terlihat
• Penggunaan ICS/LABA sebagai proaktif regular dosing (PRD) dapat mengatasi
inflamasi yang mendasari asma sehingga membantu pasien mencapai kontrol asma
dimana gejala teratasi dengan baik, penggunaan obat pelega lebih minimal, tidak
terbangun di malam hari karena asma dan tidak mengalami pembatasan aktifitas
karena asma serta mengurangi angka kejadian eksaserbasi
• Pada pasien COVID-19 dengan asma, pasien harus melanjutkan semua pengobatan
inhalasi mereka, termasuk kortikosteroid inhalasi, seperti yang diresepkan oleh
dokter
Terima kasih