Kanker Paru Yang Bermanifestasi Sebagai Nodul Semi

Solid Pada Penelitian Skrining Paru Nasional

ABSTRAK

TUJUAN

Tujuan penelitian ini adalah untuk menentukan seberapa sering kematian akibat
kanker paru yang bermanifestasi sebagai nodul semi solid di Penelitian Skrining
Paru Nasional (NLST).

BAHAN DAN METODE

Ahli radiologi NLST mengklasifikasikan nodul sebagai solid, groud-glass, atau

campuran. Semua kanker paru yang diklasifikasikan sebagai nodul campuran oleh
radiolog NLST ditinjau oleh empat radiolog berpengalaman dan diklasifikasikan
ulang sebagai nodul solid, non-solid, atau semi solid. Jika memungkinkan, waktu
perkiraan penggandaan volume (VDTs) diperhitungkan secara terpisah dari
seluruh nodul dan untuk komponen solid dari nodul.

HASIL

Dari 88 kasus kanker paru yang terdiagnosa dari skrining, kemudian

diklasifikasikan oleh ahli radiologi NLST sebagai nodul campuran, kemudian
pada penelitian mengkonfirmasi 19 sebagai semi solid nodul. Seluruh nodul semi
solid diletakkan pada garis dasar (waktu 0), dan tidak seorangpun dari pasien
dengan nodul semi solid memiliki pembesaran nodus limfe pada CT-scan sebelum
diagnosis atau metastasis pada saat pembedahan. Karsinoma bronkioalveolar
multilobular stage IV (T4N0M1) didiagnosis pada satu pasien 25,0 bulan setelah
penelitian acak, dan pasien meninggal 67,9 bulan setelah pengacakan. 18 pasien
dengan nodul semi solid soliter atau dominan menjalani operasi, tidak ada yang
meninggal karena kanker paru. Dari pengacakan, waktu rata-rata untuk
menegakkan diagnosa adalah 18,6 bulan dan waktu rata-rata untuk follow-up
adalah 79,2 bulan. Pada pemeriksaan CT terakhir sebelum diagnosis, ukuran rata-
rata dari bagian padat (solid) dari nodul semi solid adalah 9,2 mm (SD 4,9);
bagian padat lebih besar dari 10 mm pada 5 pasien. Median VDT berdasarkan
seluruh nodul adalah 476 hari, dan median VDT berdasarkan komponen padat saja
adalah 240 hari.

KESIMPULAN

Tidak seorang pun pasien dengan kanker paru yang bermanifestasi sebagai nodul
semi solid memiliki perbesaran nodul limfe atau metastasis pada pemeriksaan
patologi, dan tidak seorang pun dengan kanker paru meninggal selama waktu
follow-up oleh NLST.

1
 Skrining CT untuk kanker paru telah meningkatkan kesadaran tentang
perbedaan tipe-tipe dari nodul yang teridentifikasi pada CT scan. Pada 2002,
peneliti Early Lung Cancer Action Project (ELCAP) memperkenalkan istilah
“nodul subsolid” dan mengidentifikasi 2 subtipe, nodul nonsolid dan nodul semi
solid. Sone, dkk. selanjutnya menggunakan istilah ini untuk menggambarkan hasil
dari program skrining paru massal di Nagano, Jepang. Pada saat itu, diketahui
bahwa kanker paru yang bermanifestasi sebagai nodul subsolid pada bagian tipis
CT scan biasanya merupakan adenokarsinoma Noguchi tipe A-C. Sejak itu, bukti
yang cukup, yang dirangkum oleh Yip, dkk. telah mengakulasikan tentang area
yang lambat dari kanker paru yang bermanifestasi sebagai nodul nonsolid,
termasuk tingkat pertumbuhannya yang lambat, dan secara nyata tingkat
kesembuhannya 100% ketika dilakukan pembedahan dini. Akan tetapi, konsensus
mengenai sifat nodul semi solid ini mebum tercapai karena perlunya definisi yang
konsisten untuk membedakan nodul semi solid dari nodul solid.

Luaran dari pasien dengan nodul nonsolid telah dirangkum oleh pusat data
International Early Lung Cancer Action Programme (I-ELCAP) dan National
Lung Screening Trial (NLST). Luaran dari pasien dengan nodul semi solid telah
dirangkum dengan menggunakan pusat data I-ELCAP. Analisis multidisiplin
menyeluruh oleh Travis, dkk. mengarahkan kepada perbaikan klasifikasi patologis
dan rekomendasi bahwa gambaran CT bisa ditinjau dalam mebuat diagnosis
patologi. Disadari juga bahwa fokus analisis – baik secara radiolog dan patologis
– seharusnya pada komponen solid dari nodul semi solid dibandingkan dari
seluruh ukuran nodul.

Untuk lebih memahami hasil CT dan luaran dari kanker paru yang
bermanifestasi sebagai nodul semi solid, kami kembali ke NLST karena data
skrining CT yang akan dikumpulkan ini mengikuti seluruh partisipan hingga akhir
penelitian tanpa memperdulikan hasil diagnosis dan pengobatan. Tujuan kami
adalah untuk memastikan apakah pasien dengan kanker paru yang bermanifestasi
sebagai nodul semi solid, dan jika ya, apakah kematiannya dikarenakan kanker
paru.

BAHAN DAN METODE

Pendaftaran NLST dimulai pada 2002 dan berakhir pada 2004. Pada saat
pendaftaran, partisipan ditetapkan secara acak ke skrining CT atau ke foto polos
dada. Jika ditetapkan ke skrining CT, penelitianmenyediakan 3 kali skrining;
sebuah pemeriksaan CT dasar (waktu 0), yang disebut pemeriksaan “T0”;
pemeriksaan CT follow-up 1 tahun “T1”; dan pemeriksaan CT follow-up 2 tahun
“T2”. Skrining CT berakhir pada 2006, dan seluruh partisipan diperhatikam
hingga akhir penelitian pada Desember 2008. NLST kemudian menyediakan

2
follow-up 4 tahun setelah pemeriksaan CT terakhir (pemeriksaan T2). Seluruh
kasus kanker paru yang diklasifikasikan dalam data NLST yang terdiagnosa
sebagai temuan positif pada skrining, temuan negatif pada skrining, atau
pemeriksaan skrining yang luput, atau pada periode follow-up setelah skrining
CT.

Di NLST, stage kanker paru pada saat diagnosis ditetapkan menurut AJCC
Cancer Staging Manual of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) edisi
ke-6. Sebab kematian karena kanker paru, titik akhir dari penelitian, ditentukan
oleh Tim Verifikasi Titik Akhir menggunakan proses verifikasi NLST setelah
penutupan penelitian.

Penelitian kami berfokus pada kasus paru yang terdeteksi melalui

gambaran CT karena CT scan pada kelompok ini tersedia untuk ditinjau. CT scan
pasien dengan kanker yang tidak terdeteksi pada gambaran CT tidak ikut dalam
penelitian karena kanker yang secara pasti terdiagnosa mungkin tidak ditemukan
pada pemeriksana CT terakhir dan CT scan yang dilakukan setelah menyelesaikan
3 kali skrining tidak termasuk dalam data NLST.

Penentuan waktu babak skrining CT pemeriksaan, diagnosa, dan follor-up

diberikan berdasarkan waktu setiap partisipan yang secara acak ditetapkan untuk
menjalani skrining CT karena seperti ini yang dilaporkan. Pemeriksaan gambaran
dasar pada waktu 0 (T0) biasanya dilakukan segera setelah pengacakan, dan dua
buah pemeriksaan skring CT tahunan dilakukan pada jarak 12 bulan setalah T0
sehingga T1 berjarak 365 hari dari T0, dan pemeriksaan T2 berjarak sekitar 730
hari dari T0.

Konsistensi Nodul

Radiolog NLST menggambarkan konsistensi nodul sebagai ground-glass,

campuran, atau solid. Nodul campuran didefinisikan bila memiliki komponen
ground-glass dan padat. Karena lobus di mana kanker terdiagnosa dicatat pada
data NLST sesuai nodul kanker, kami mencari data NLST untuk mengidentifikasi
seluruh partisipan yang ditetapkan untuk skrining CT yang kondisinya terdiagnosa
sebagai kanker paru dan yang setidaknya memiliki satu nodul ccampuran yang
teridentifikasi pada lobus yang sama dengan lokasi kankernya. Seluruh
pencintraan dari pasien dengan nodul campuran diunduh dari Cancer Imaging
Archieve menggukan NLST Query Tool. Seluruh gambar yang ditunjukkan pada
artikel ini adalah nodul campuran yang ada pada data NLST.

3
Tinjauan Radiolog dari Kanker Paru yang Bermanifestasi sebagai Nodul Semi
solid pada Penelitian Skrining Paru Nasional

Seluruh gambar CT dari kasus yang terdeteksi melalui pencitraan pada

pasien kanker paru dengan nodul campuran pada lobus yang sama dimana kanker
diagnosa ditinjau oleh empat radiolog berpengalaman secara independen (13, 17,
<25, dan >25 tahun pengalaman kerja) di Icahn Scholl of Medicine di Gunung
Sinai. Para radiolog menilai lokasi nodul, konsistensi, dan pertumbuhannya.
Konsistensi nodul ditentukan oleh setiap radiolog menggunakan kriteria: sebuah
nodul diklasifikasikan sebagai nodul nonsolid jika parenkim di bawahnya masih
terlihat kecuali percabangan pembuluh darah di dalam nodul. Istilah ‘nonsolid’
sama dengan ‘ground-glass murni’. Jika nodul memiliki komponen nonsolid dan
solid di dalamnya dan parenkima di bawahnya tidak jelas, akan diklasifikasikan
sebagai nodul semi solid (Gbr 1). Jika parenkim paru dalam seluruh nodul tidak
jelas, maka diklasifikasikan sebagai nodul solid (Gbr 2). Klasifikasi nodul solid
didapatkan bahkan jika terdapat lingkaran nonsolid yang mengelilingi nodul
tersebut karena lingkaran nonsolid ini mungkin disebabkan oleh rat-rata volume
sebagian pada pinggir nodul (khususnya pada bagian CT yang lebih tebal) atau
oleh komponen lepidik atau edema, yang dapat terjadi pada sel tipe carcinoma
ataupun adenocarcinoma (Gbr 3). Jika komponen solid dari nodul semi solid lebih
dari 80% dari diameter keseluruhan nodul, makan diklasifikasikan sebagai nodul
solid karena dengan begini akan mempertahankan makna dari nodul semi solid.
Juga, jika sebuah nodul menunjukkan nekrosis internal atau rongga (Gbr 3),
berdekatan dengan rongga udara alami (Gbr 4), atau bertumbuh di sekitar rongga
udara alami, maka diklasifikasikan sebagai nodul solid.

Setelah peninjauan independen oleh masing-masing radiolog, kasus tersebut

ditinjau secara bersama-sama oleh keempat radiolog. Karena potongan tebal CT
didapatkan pada NLST, pembedaan nodul semi solid dengan tipe lainnya menjadi
permasalahan pada beberapa kasus (Gbr 5). Ketika keempat radiolog tidak sepakat
tentang konsitensi nodul untuk diklasifikasi ulang menjadi solid atau nonsolid
sebagai ganti semi solid, nodul tersebut diklasifikasikan sebagai nodul semi solid
untuk tujuan penelitian. Seluruh nodul limfe mediastinum yang terlihat lebih besar
dari 10 mm, dikatakan sebagai pembesaran.

Untuk tujuan pembanding, seluruh kasus dengan penyebab kematian kanker

paru yang diklasifikasikan sebagai campuran oleh radiolog NLST, yang kemudian
diklasifikasi ulang oleh radiolog peninjau, juga dirangkum.

4
Waktu perkiraan penggandaan volume (VDTs)

Waktu perkiraan penggandaan volume (VDTs) diperkirakan secara manual

berdasarkan perubahan ukuran keseluran nodul dan diperkirakan secara terpisah
dari perubahan ukuran komponen padat menggunakan CT scan dari dua
pemeriksaan. Kedua pemeriksaan CT dengan jarak pemeriksaan paling panjang di
antara keduanya (idealnya CT scan diperoleh pada T0 dan T2, jika tersedia )
dipilih untuk memperkirakan VDTs karena akurasi VDT meningkat dengan
meningkatnya jarak waktu antara keduanya. Pengukuran dibuat pada pencitraan
CT dengan bagian paling tipis yang tersedia menggunakan pengaturan window
paru standar (lebar 1500 HU; level -650 HU).

Untuk setiap kasus, dua radiolog mengukur panjang maksimum dari seluruh
nodul (Le), lebar tegak lurus seluruh nodul (We), panjang maksimum komponen
padat nodul (Ls), dan lebar tegak lurus komponen padat nodul (Ws) pada
pencitraan CT yang memiliki area keseluruhan nodul terbesar. Jika terdapat
beberapa komponen solid, maka radiolog akan memilih yang paling besar. Kedua
radiolog melakukan pengukuran pada scan CT untuk setiap pencitraan CT yang
tersedia (T0, T1, dan T2). Persamaan untuk memperkirakan VDT adalah:

di mana L adalah panjang, W adalah lebar tegak lurus maksimal, dan √LW adalah
perkiraan tinggi dari volume berdasarkan rata-rata geometris dari panjangn dan
lebar; t2 adalah waktu pada saat pemeriksana CT kedua, dan t 1 adalah waktu pada
saat pemeriksaan pertama. VDT diperkirakan secara terpisah untuk nodul
keseluruhan dan untuk komponen padat sendiri. Untuk tujuan menetapkan media
VDT, kasus-kasus tanapa perubahan ukuran dianggap telah memiliki ukuran
maksimal untuk VDT di antara kasus-kasus yang menunjukkan perubahan.

Semua analisa statistik dilakukan menggunakan software statistik (SAS,

versi 9,4, SAS Institute). Frekuensi dan statistik deskriptif dari kanker paru yang
bermanifestasi sebagi nodul semi solid seperti diameter rata-rata dari keseluriuhan
nodul, diameter rata-rata komponen padat, dan waktu di antara pengacakan dan
penegakkan diagnosa. Diameter rata-rata diartikan sebagai rata-rata panjang dan
lebar nodul. Uji Kruskal-Wallis digunakan untuk membandingkan perbedaan
antara dua atau lebih kelompok dari varibel kontinius.

5
HASIL

Dari 26.722 partisipan yang secara acak ditetapkan untuk skrining CT dari
NLST, 985 (3,7%) ditemukan memiliki setidaknya satu nodul campuran pada
pencitraan CT. Dari 985 partisipan ini, 108 telah memiliki setidaknya satu nodul
campuran yang tercatat pada lobus yang sama dengan lokasi kanker didiagnosa.
Dari 108 partisipan, kami berfokus pada 88 pasien dengan kasus kanker yang
terdeteksi dari pencitraan; sisa 20 pasien memiliki kanker yang tidak terdeteksi
pada pencitraan. Setelah penelaahan 88 pasien oleh keempat radiolog, 19
ditemukan memiliki kanker paru yang bermanifestasi sebagai nodul semi solid.
Sisa 69 pasien telah memiliki kanker yang bermanifestasi sebagi nodul solid (n
=67) atau nodul nonsolid (n=2).

Diagnosa, tipe sel, waktu dari pengacakan hingga penegakan diagnosa, dan
waktu dari pengacakan hingga follow-up terakhir untuk 19 kasus kanker paru
yang bermanifestasi sebagai nodul semi solid dimuat dalam Tabel 1 dan 2. Tabel 1
menunjukkan 18 pasien dengan nodul semi solid soliter atau dominan yang tidak
meninggal karena kanker paru, dan Tabel 2 menunjukkan seorang pasien dengan
kanker paru multifocal yang meninggal karena kanker paru. Di antara ke 67
pasien dengan kanker paru yang bermanifestasi sebagai nodul solid, 14 meninggal
karena kanker paru, dan kasus-kasus ini dicantumkan dalam tabel 3. Kedua kasus
paru yang diklasifikasi ulang sebagai nodul nonsolid telah dilaporkan. Rata-rata
panjang dan lebar setiap nodul diukur oleh radiolog, adanya pembesaran nodus
limfe mediastinum, dan VDT (bila tersedia) juga tersedia pada Tabel 3.

Kasus yang Dideteksi dari Pencitraan yang Bermanifestasi sebagai Nodul Semi
Solid

Kanker ditemukan pada pencitraan CT T0 pada 19 pasien dengan nodul

semi solid. Dari 19 pasien ini, 18 memiliki nodul soliter atau dominan. Seorang
pasien (Tabel 2 dan Gambar 6) telah memiliki nodul semi solid multilobar dan
nodul solid pada T0 namun tetap mengikuti 2 skrining lanjutan tahunan (T1 dan
T2) sebelum terdiagnosa sebagai stage IV (T4N0M1) carcinoma bronkioalveolar
multilobar 25,0 bulan setelah pengacakan. Pasien ini meninggal pada 67,9 bulan
setelah pengacakan.

Delapan belas pasien dengan nodul semi solid soliter atau dominan
tercantum pada tabel 1. Seluruhnya, kecuali satu dari nodul ini terdiagnosa
sebagai adenocarcinoma atau carcinoma bronkoalveolar. Kasus nomor 4 adalah
pengecualian, (Gbr 5) terdiagnosa sebagai squamous cell carcinoma. Radiolog
peninjau tidak dapat menyepakati tentang konsistensi dari nodul sekecil 7x7 mm
ini; oleh karena itu, kasus nomor 4 diklasifikasikan sebagai nodul semi solid,
seperti yang disampaikan pada Bahan dan Metode. Ketimpangan klasifikasi dari
nodul ini diakibatkan oleh penggunaan bagian tebal pencitraan CT; tiga dari empat

6
radiolog peninjau menetapkan kasus nomor 4 sebagai nodul solid sebagai
spekulasi dari pada nodul semi solid, tapi pencitraan CT dengan bagian tipis tidak
tersedia untuk mencapai kesepakatan.

Kasus lainnya (kasus nomor 3 pada Tabel 1 [Gbr 1]) diklasifikasikan

sebagai stage III menurut kritera staging NLST. Akan tetapi, tidak terdapat
perbesaran limfe nodus yang teridentifikasi pada CT scan baik oleh radiolog
NLST ataupun keempat radiolog peninjau dan tidak ditemukan metastasis limfe
nodus pada pembedahan. Penjelasan yang paling mungkin untuk klasifikasi stage
II adalah adenocarcinoma tambahan yang tidak teridentifikasi pada gambaran CT
ditemukan pada spesimen yang telah dipotong, yang mengarahkan kepada
klasifikasi T4N0M0 (stage III) berdasarkan kriteria staging NLST. Penjelasan
yang juga mendukung kemungkina ini adalah lobektomi yang dilakukan 4,6 bulan
setelah pengacakan, tanpa kemoterapi, dan pasien tersebut tidak meninggal selama
follow-up 2258 hari (75,3 bulan). Kasus-kasus adenocarcinoma multiple tanpa
metatstasis nodul limfe mediatinal diklasifikasikan menjadi stage IA menurut
kriteria I-ELCAP. Karena klasifikasi ini telah mendapat penerimaan yang luas,
kasus ini dimasukkan ke dalam stage IA dalam analisis kami.

Dengan menganggap ke 18 kasus kanker paru yang bermanifestasi sebagai

nodul semi solid, tidak satupun memiliki perbesaran nodul limfe mediastinal pada
CT scan sebelum diagnosis. Diameter rata-rata seluruh nodul semi solid pada T0
adalah 14,8 mm (SD 9,0) dan termasuk dua nodul (kasus nomor 1 dan 2 [Gbr 7])
yang diameternya lebih besar dari 30 mm. Diameter rata-rata dari komponene
solid ke-18 nodul semi solid pada T0 adalah 6,3 mm (SD 3,3).

Diagnosa kanker paru dibuat sebelum skrining tahunan pertama (T1) pada
keempat pasien (kasus nomor 3,4,16,17) sebelum pemeriksaan tahuanan kedua
(T2) pada 10 (kasus nomor 5,6,7,8,9,11,13,14,15,18), dan setelah skrining T2
pada 4 kasus (kasus nomor 1,2,10,12). Terkait ke-18 kasus, waktu rata-rata dari
pengacakan hingga dagnosa adalah 18,6 bulan, dan wkatu rata-rata dari
pengacakan hingga follow-up terakhir adalah 79,2 bulan. Pada pemeriksaan CT
terakhir sebelum diagnosa, diameter rata-rata seluruh nodul semi solid adalah 17,4
mm (SD 9,7), dan rata-rata diameter komponen padat adalah 9,2 mm (SD 4,9).
Diameter komponen padat pada pemeriksaan CT terakhir kurang dari 6 mm pada
4 pasien (kasus 4,10,16,18), anatar 6-10 mm pada 9 pasien (kasus
3,5,6,7,8,9,11,13,17) dan lebih dari 10 mm pada lima pasien (kasus 1,2,12,14,15).

VDT dapat diperkirakan pada 13 dari 18 pasien dengan tersedia setidaknya

dua pemeriksaan CT yang dilaksanakan sebelum diagnosa. Dua kasus tidak
menunjukkan perubahan diameter pada keseluruhan nodul atau pada komponen
padatnya. Rata-rata VDT adalah 476 hari berdasarkan diameter seluruh nodul dan
240 hari berdasarkan komponen padat sendiri.

7
Kasus Yang Dideteksi Berdasarkan Pencitraan Yang Bermanifestasi Sebagai
Nodul Solid Dengan Penyebab Kematian Kanker Paru

Dari 67 pasien dengan kanker yang diklasifikasi ulang sebagai nodul solid
soliter atau dominan menurut keempat radiolog peninjau, 14 (21%) meninggal
karena kanker paru; gambaran CT dari ke-14 pasien ini dijelaskan pada tabel 3.
Diagnosa squamous cell carcinoma ditetapkan pada 5 kasus (kasus S1, S4, S5, S8,
S12), adenocarcinoma pada 5 kasus (kasus S6, S9, S10, S11, S14), dan non-small
cell carcinoma atau carcinoma yang tidak diketahui pada tiga kasus (kasus S3, S7,
S13). Dari ke-14 pasien ini, pembesaran nodus limfe ditemukan pada CT scan
sebelum diagnosa kanker paru pada 7 pasien.

Diameter rata-rata dari kanker adalah 18,7 mm (SD 14,4) ketika pertama
kali dilihat dan 24,1 mm (SD 13,8) pada CT scan terakhir sebelum diagnosa. Pada
T0, 7 dari 14 pasien (kasus S3, S5, S6, S7, S8, S12, S130 telah memiliki
lymphadenopathy yang dapat diidentifikasi pada CT scan dan temuan lain dari
penyakit tingkat lanjut (seperti massa yang basar, efusi pleura). Dari 14 kasus. 8
didiagnosa sebelum skrining tahunan pertama (T1), 3 sebelum skrining tahunan
kedua (T2), dan tiga setelah skrining T2.

Waktu rata-rata dari pengacakan hingga diagnosa adalah 361 hari (12,0
bulan). VDT rata-rata dari 6 pasien yang setidaknya telah mengikuti dua
pemeriksaan CT adalah 180 hari. Rata-rata waktu dari pengacakan hingga
kematian adalah 776 hari (25,9 bulan).

Dibandingkan dengan pasien kanker paru yang bermanifestasi sebagai nodul

semi solid soliter atau dominan, pasien dengan kanker paru yang bermanifestasi
sebagai nodul solid meninggal dalam jumlah yang lebih besar (21% [14/67] vs 0%
[0/18], berurutan; p = 0,03). Waktu follow-up rata-rata secara signifikan lebih
panjang pada 18 kasus kanker paru yang bermanifestasi sebagai nodul semi solid
soliter atau dominan dari pada 14 kasus yang bermanifestasi sebagai sebuah nodul
solid 92375,1 hari [79,2 bulan] vs 775,5 hari [25,9 bulan], p < 0,0001).

DISKUSI

Dari 985 pasien dengan nodul campuran meurut data NLST, kanker paru
didiagnosa pada 88 dari hasil positif tes skrining. Pada peninjauan dasar T0 dan
dua pemeriksaan CT scan tahunan (T1 dan T2) oleh empat radiolog
berpengalaman, hanya 19 pasien yang ditemukan memiliki kanker paru yang
bermanifestasi sebagai nodul atau massa semi solid, dimana 67 pasien ditemukan
memiliki kanker paru yang bermanifestasi sebagai nodul atau massa solid soliter
atau dominan dan dua pasien ditemukan memiliki kanker paru yang
bermanifestasi sebagai nodul nonsolid.

8
 Dari 18 pasien dengan kanker paru yang bermanifestasi sebagai nodul semi
solid, seluruh kasus berada pada stage I karena tidak satupun dari pasien ini
memiliki pembesaran limfe nodus mediastinal ataupun metastasis pada
pemebdahan, VDTs menunjukkan pertumbuhan yang lambat pada seluruh nodul
dan komponen solidnya pada kasus dimana VDT bisa diperhitungkan, dan tidak
satupun pasien meninggal karena kanker paru. Diameter rata-rata dari komponen
padat pada 18 kasus pada T0 adalah 6,3 mm (SD 3,3). Waktu follow-up rata-rata
adalah 79,2 bulan (> 6 tahun), dan VDT rata-rata adalah 4276 hari, yang
mengindikasikan sifat alami yang lambat dari lesi ini dengan pertumbuhan yang
lambat dan tanpa penyebarluasan. Penemuan ini berbeda dari 67 pasien dengan
kanker paru yang bermanifestasi sebagai nodul solid soliter atau dominan. Dari 67
pasien, 21% (14/67) meninggal sebelum waktu follow-up yang relatif singkat.

Temuan serupa telah dilaporkan sebelumnya. Pada laporan I-ELFCAP pada

2892 kasus kanker paru dengan nodul semi solid yang dideteksi pada 57.496
skrining dasar penelitian dan nodul semi solid baru ditemukan pada 541 dari
64.677 (0,8%) skrining tahunan ulangan, peninjauan mengarah kepada diagnosa
adenocarcinoma pada 107 pasien. Pada pembedahan, 106 ditetapkan sebagai
adenocarcinoma stage I, dan satu nodul semi solid dengan ukuran komponen
padat 12 mm yang memiliki sebuah metastasis limfe nodus N2. Kelansungan
hidup khusus kanker paru untuk 107 kasus adalah 100%; follow-up median dari
diagnosa adalah 89 bulan (range interquartile [IQR], 52-134 bulan). Sone, dkk.
juga melaporkan tingkat fatalitas yang rendah di antara kanker yang
bermanifestasi sebagai nodul semi solid. Mereka melaporkan bahwa 1 dari 19
pasien (5%) dengan nodul semi solid meninggal dibandingkan dengan 5 dari 22
(23%) pasien dengan nodul solid yang meninggal. Hasil mereka serupa dengan
yang kami temukan pada penelitian dari kasus NLST. Sebagai tambahan,
Hasegawa, dkk. melaporkan VDTs dari kasus-kasus Sone, dkk., yang mirip
dengan yang dilaporkan di sini. Pada 2014, Kadota, dkk. melaporkan 1038 kasus
adenocarcinoma yang dikeluarkan melalui pembedahan dan ditemukan bahwa
kasus ini didagnosa sebagai adenocarcinoma in situ, minimal invasif
adenocarcinoma, dan lepidic-dominant adenokarsinoma (atau > 50% komponen
lepidik) tidak mengalami kekambuhan setelah pembedahan. Seiring pengecilan
ukuran komponen lepidic, tingkat kekambuhan menurun. Pada sebuah penelitian
mengenai tingkat kelansungan hidup pasien dengan adenocarcinoma lepidic yang
didiagnosa melalui skrining CT, ditemukan bahwa kelansungan hidup 100%
selama komponen lepidic 90% atau lebih tapi kelansungan hidup menujrun seiring
penurunan komponen lepidic dibawah 90%. Semua hasil ini sejalan dengan hasil
awal dari Noguchi, dkk, yang menunjukkan penurunan kelansungan hidup dengan
kelanjutan invasi tumor yang digambarkan dengan peningkatan komponen padat
dari adenocarcinoma.

9
 Penting untuk mengidentifikasi konsistensi nodul karena penanganan dan
tatalaksanan selanjutnya dari pasien yang didiagnosa sebagai kanker paru harus
disesuaikan dengan gambaran biologis nodul tersebut. VDTs dari seluruh nodul
dan komponen solid dari kanker paru yang bermanifestasi sebagai nodul semi
solid soliter atau dominan akan membantu, karena mereka menggambarkan
pertumbuhan lambat dari lesi tersebut. Bukti lebih lanjut dari pertumbuhan yang
lambat adalah bahawa seluruh kanker paru yang bermanifestasi sebagai nodul
semi solid diidentifikasi pada CT scan dasar pada T0; akan tetapi, diagnosa belum
diperoleh untuk beberapa waktu karena rata-rata waktu untuk diagnosa adalah
18,6 bulan, seluruh kasus masih dalam stage I, dan tidak ada pasien yang
meninggal karena kanker paru menurut proses verifikasi akhir NLST. Hasil dari
penelitian ini dan penelitian lainnya menunjukkan nodul semi solid dengan
komponen padat yang kurang dari 8-10 mm dapat dengan aman diikuti untuk
dinilai perkembangannya sebelum usaha diagnostik invasif seperti yang
disarankan I-ELCAP dan protokol Lung Reporting and Data System (Lung-
RADS). Lebih jauh lagi, penanganan nodul semi solid seharusnya berfokus pada
ukuran dari komponen padat karena fokus ini dapat ditangani dengan penanganan
konservatif nodul semi solid.

Ketidaksepakatan antara radilogis NLST dan keemoat radiolog peninjau

dalam hal pengklasifikasian konsistensi nodul sangat mencolok. Ketidaksesuaian
ini mungkin dikarenakan parameter scan yang digunakan di NLST. Kini diakui
bahwa untuk secara pasti mengklasifikasi karakter nodul sebagai nonsolid ataupun
semi solid, terbaik digunakan pencitraan CT menggunakan potongan 1,25 mm
atau lebih kecil untuk meminimalkan efek volume sebagian yang menyebabkan
nodul solid memiliki tampilan subsolid, terutama yang berukuran kecil.
Pentingnya bagian tipis untuk klasifikasi juga diamati oleh Fleischner Society.
Efek volume sebagian terjadi karena peredaman (dalam unit Hounsfield) dari
setiap voxel menggambarkan rata-rata peredaman CT dari berbagai komponen
parenkim yang termasuk dalam voxel. Pada permukaan nodul, termasuk jaringan
lunak dan udara; ketika digunakan potongan CT yang lebih tebal, terdapat lebih
banyak parenkim paru, yang mengakibatkan beberapa voxel tampak memiliki
nilai redaman yang lebih rendah. Oleh karena itu, nodul solid mungkin tampak
sebagai non-solid atau semi solid ketika sebenarnya mereka bukan, terutama jika
ukuran nodul kecil.

Namun, sebagian besar ketidaksepakatan yang terjadi terletak pada definisi

NLST tentang “nodul campuran” dan ukuran massa yang diperkirakan lebih besar
dari 30 mm. Pada beberapa kasus, kanker tersebut dianggap “semi solid” karena
nodul solid atau massanya berdekatan dengan satu atau lebih rongga udara (Gbr
2,8 dan 9). Pada kasus lainnya, terdapat lingkaran nonsolid yang tipis pada pinggir
dari senbuah massa solid besar (Gbr 2 dan 3) atau rongga di dalam massa solid
tersebut (Gbr 3). Gambar 4, 8, dan 9 menggambarkan bahwa, dalam konteks

10
skrining, rongga udara alami dengan dinding yang meningkat ketebalannya
dengan nodul kecil di sekitarnya memerlukan perhatian tambahan karena nodul
ini kemungkinan adalah kanker paru. Kasus-kasus ini telah dilaporkan
sebelumnya dalam konteks skirining.

Definisi jelas mengenai nodul semi solid penting untuk tujuan penanganan,
khususnya ketika CT potongan tipis sebelumnya menggambarkan perkembangan
nodul nonsolid hingga nodul semi solid tidak tersedia. Kami dan peneliti lainnya
merekomendasikan digunakannya batas atas dalam definisi. Kami menyarankan
batas atas untuk rasio diameter dari komponen padat nodul semi solid disbanding
seluruh nodul semi solid harus kurang dari 80%. Jika diameter dari komponen
solid adalah sama atau lebih dari 80%, maka nodul tersebut seharusnya
diklasifikasikan sebagai solid dan ditangani sesuai pembagiannya. Jika kita
mempertimbangkan bahwa ada setidaknya beberapa derajat efek volume partial
yang mempengaruhi setidaknya voxel luar, makan definisi ini memungkinkan
nodul kecil dimasukkan mejadi solid. Juga, ketika nodul menunjukkan necrosis
internal atau rongga (gbr 2), berdekatan dengan rongga udara alami (Gbr 4), atau
tumbuh di sekitar rongga udara alami, seharunya diklasifikasikan sebagai nodul
solid.

Ketersediaan data skrining kanker paru memungkinkan peninjauan dari

bukti empiris yang terkumpul dari pada mendasarkan protokol penatalaksanaan
pada pendapat ahli atau kasus tertentu. Tinjauan retrospektif ini mengarahkan
protokol penanganan yang ada sekarang sebagai contoh oleh perubahan ukuran
ambang untuk hasil positif pada skrining positif dari 5 cm hingga 6 cm pada
rekomendasi I-ELCAP, National Comprehensive Cancer Network, dan Lung-
RADS. Data NLST secara khusus berguna karena pada semua kasus, tanpa
memerdulikan apakah diagnosa didapatkan, diikuti hingga akhir penelitian 4-6
tahun setelah penetapan acak untuk skrining CT pada penelitian dank arena proses
verifikasi akhir menentukan apakah partisipan meninggal, dan jika ya, penyebab
kematiannya. Walaupun kami tidak bisa mengetahui dengan pasti berapa banyak
nodul semi solid yang diidentifikasi pada NLST benar-benar didiagnosa sebagai
kanker paru dari gambaran patologis, akan tetapi kami mampu menentukan
apakah kematian akibat kanker paru dikaitkan dengan kanker pada sebuah nodul
semi solid.

Keterbatasan utama pada penelitian ini adalah gambaran CT yang lebih

tebal yang didapatkan pada NLST, yang mengakibatkan kesulitan pada beberapa
kasus untuk menentukannya sebagai nodul subsolid atau solid. Permasalahan ini
telah disadari sebagai pembatas, dan untuk tujuan skrining gambaran CT dengan
potongan lebih tipis lebih disarankan. Juga, pemilihan kasus sangat berdasar
kepada akurasi dan kelengkapan informasi pada data NLST karena hanya kasus
dengan nodul semi solid pada lobus yang memiliki kanker yang dilaporkan oleh

11
NLST untuk ditinjau; akan tetapi, penanganan yang baik perlu dilaksanakan pada
pengembangan protokol NLST untuk pedoman laporan. Batasan lainnya adalah
ketidakpastian definisi nodul campuran, dan kami harap penelitian ini
memberikan bukti pentingnya penerapan definisi yang tepat. Penjelasan definisi
nodul campuran pada protokol NLST adalah campuran jaringan lunak dan
komponen ground-glass merupakan definisi yang terlalu luas untuk
memungkinkan diferensiasi akurat dari subtype nodul untuk tujuan penanganan
dan prognosis. Batas atas ukuran ataupun diameter relatif dari komponen solid
diperlukan bila hanya terdapat satu pemeriksaan CT dan tidak dapat ditunjukkan
apakah nodul tersebut telah berkembang dari nodul nonsolid menjadi nodul semi
solid. Pembedaan ini penting untuk menentukan penanganan nodul, khususnya
pada konteks skrining.

Kesimpulan, kami pikir penelitian ini menambahakan dukungan lebih

terhadap pendekatan konservatif dalam penanganan dan pengobatan pasien
dengan nodul semi solid khususnya bila komponen padatnya kecil. Lebih lagi,
strategi ini telah dijelaskan pada I-ELCAP terbaru dan panduan Lung-RADS,
yang merekomendasikan pemfokusan pada ukuran komponen solid dari nodul
semi solid dibandingkan pada ukuran keseluruhan nodul. Untuk selanjutnya,
penting yntuk melakukan follow-up lebih lanjut nodul semi solid berdasarkan
ukuran atau volume komponen padat yang memungkinkan proses pembuatan
keputusan bersama untuk memilih penanganan dan pengobatan yang terbaik.

12
13
14
15
16
17