Penyakit Menular BMC

Akses terbuka
Artikel Penelitian
Peran dan kinerja rontgen dada untuk diagnosis
tuberkulosis: Analisis efektivitas biaya di Nairobi, Kenya
MRA van Cleeff 1 , LE Kivihya-Ndugga 2 , H Meme 2 , JA Odhiambo 2,3
dan
PR Klatser * 4
Alamat: 1 KNCV Tuberculosis Foundation, The Hague, Belanda, 2 Center for Respiratory Diseases Research (CRDR), Kenya Medical
Lembaga Penelitian (KEMRI), Nairobi, Kenya, 3 Pusat Pengendalian Penyakit (CDC) Nairobi, Kenya dan 4 KIT Penelitian Biomedis, KIT (Koninklijk
Instituut voor de Tropen / Royal Tropical Institute) Amsterdam, Belanda
Email: MRA van Cleeff - vancleeffm@kncvtbc.nl; LE Kivihya-Ndugga - lkndugga@hotmail.com; H Meme - helenmeme@yahoo.com;
JA Odhiambo - jodhiambo@cdcnairobi.mimcom.net; PR Klatser * - p.klatser@kit.nl
* Penulis yang sesuai
Abstrak
Latar Belakang: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menetapkan 1) kinerja rontgen dada
(CXR) pada semua tersangka tuberkulosis (TB), serta terduga TB BTA-negatif dan 2) untuk membandingkan
efektivitas biaya jalur diagnostik rutin menggunakan sputum Ziehl-Neelsen (ZN)
mikroskopi dilanjutkan dengan foto toraks jika kasus hasil sputum negatif (ZN diikuti dengan foto toraks) dengan an
jalur alternatif menggunakan CXR sebagai alat skrining (CXR diikuti oleh ZN).
Metode: Dari tersangka TB yang mendatangi klinik dada di Nairobi, Kenya, tiga spesimen dahak
diperiksa untuk ZN dan kultur (Lowenstein Jensen). Budaya digunakan sebagai standar emas. Dari
setiap tersangka CXR dibuat dengan menggunakan sistem penilaian empat poin: i: tidak ada patologi, ii: tidak patologi
konsisten untuk TB, iii: patologi konsisten untuk TB dan iv: patologi sangat konsisten untuk TB. Itu
skor gabungan i + ii diberi label sebagai " tidak ada TB " dan skor gabungan iii + iv diberi label sebagai " TB ".
Film dibaca ulang oleh ahli radiologi referensi. Tes HIV dilakukan pada mereka yang setuju.
Biaya laboratorium dan CXR digunakan untuk membandingkan keefektifan biaya.
Hasil: Dari 1.389 tersangka yang terdaftar, 998 (72%) data smear, kultur dan CXR didapatkan.
lengkap. 714 film dibaca ulang, menunjukkan kesesuaian 89% (nilai kappa = 0,75 se0,037) untuk
skor gabungan " TB " atau " tanpa TB ". Sensitivitas / spesifitas skor CXR "TB" di antara apus-
tersangka negatif adalah 80% / 67%. Menggunakan foto toraks sebagai alat skrining di semua tersangka, sensitivitas /
spesifisitas skor " patologi apapun " adalah 92%, masing-masing 63%. Biaya per diagnosis yang benar
kasus untuk proses rutin $ 8,72, dibandingkan dengan $ 9,27 menggunakan CXR sebagai alat skrining. Kapan
biaya pengobatan dimasukkan, CXR diikuti oleh ZN menjadi lebih hemat biaya.
Kesimpulan: Jalur diagnostik ZN yang diikuti oleh CXR lebih hemat biaya dibandingkan
ke CXR diikuti oleh ZN. Ketika biaya pengobatan juga dipertimbangkan CXR diikuti oleh ZN
menjadi lebih hemat biaya. Spesifisitas rontgen dada yang rendah tetap menjadi perhatian utama.
Tergantung apakah CXR dilakukan pada semua tersangka atau hanya pada tersangka BTA-negatif, 22% -
45% pasien yang diberi label "TB" memiliki kultur negatif. Pengenalan penilaian yang terdefinisi dengan baik
sistem, konferensi klinis dan sistem kendali mutu CXR dapat berkontribusi untuk peningkatan
kinerja diagnostik.
Diterbitkan: 12 Desember 2005
Penyakit Menular BMC 2005, 5 : 111 doi: 10.1186 / 1471-2334-5-111
Diterima: 30 Mei 2005
Diterima: 12 Desember 2005
Artikel ini tersedia dari: http://www.biomedcentral.com/1471-2334/5/111
© 2005 van Cleeff dkk; pemegang lisensi BioMed Central Ltd.
Ini adalah artikel Akses Terbuka yang didistribusikan di bawah persyaratan Lisensi Atribusi Creative Commons ( http://creativecommons.org/licenses/by/2.0 ),
yang mengizinkan penggunaan, distribusi, dan reproduksi tanpa batas dalam media apa pun, asalkan karya aslinya dikutip dengan benar.

Halaman 2
Penyakit Menular BMC 2005, 5 : 111
http://www.biomedcentral.com/1471-2334/5/111
Halaman 2 dari 9
(nomor halaman bukan untuk tujuan kutipan)
Latar Belakang
Sejak Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) diperkenalkan
strategi DOTS pada tahun 1993 untuk pengendalian tuberkulosis
(TB), Rontgen Dada (CXR) tidak dianjurkan untuk
diagnosis TB [ 1 ]. Karena TB terutama ditularkan melalui spu-
untuk pasien BTA-positif, strategi DOTS sangat kuat
mempromosikan mikroskop smear untuk diagnosis TB
di antara pasien bergejala, yang disebut terduga TB.
Rontgen dada terbatas untuk mendiagnosis TB BTA-negatif
di antara tersangka yang pemeriksaan dahaknya negatif.
atif [ 2]. Smear mikroskop dengan Ziehl-Neelsen (ZN)
pewarnaan banyak digunakan. Karena spesifisitasnya yang rendah, if
diagnosis di antara tersangka TB akan didasarkan pada CXR, ini
akan menyebabkan proporsi substansial (37%) dari over-
diagnosis [ 3 ]. Tetapi bahkan, saat membatasi CXR untuk diagnosis
nosis TB BTA-negatif di antara BTA-negatif
Hal ini, proporsi diagnosis berlebihan tetap tinggi
(23%) [ 4] .
Diagram alir dari dua jalur diagnostik
Gambar 1
Diagram alir dari dua jalur diagnostik.
Tersangka TB
n = 998
ZN positif:
“Smear-pos. TB ”
n = 344
"Tidak konsisten
untuk TB ”:
"Tidak b"
n = 332
“Sangat konsisten untuk
TB ”:
“Smear- neg. TB ”
n = 152
ZN positif:
“Smear-pos. TB ”
n = 311
"Tidak ada patologi":
"Tidak b"
n = 321
3 ZN
CXR
3ZN
3 kali ZN
negatif
n = 365
“Sangat konsisten untuk
TB ”:
"Smear-neg. TB ”
n = 156
3 kali ZN
negatif
n = 654
Tersangka TB
n = 998
"Semua Patologi"
n = 677
"Tidak konsisten untuk
TB ”:
"Tidak b"
n = 125
CXR
Jalur 1
ZN diikuti oleh CXR
Jalur 2
CXR diikuti oleh ZN
“Konsisten untuk TB”:
"Smear-neg. TB ”
n = 84
“Konsisten untuk TB”:
"Smear-neg. TB ”
n = 170

Halaman 3
Penyakit Menular BMC 2005, 5 : 111
http://www.biomedcentral.com/1471-2334/5/111
Halaman 3 dari 9
(nomor halaman bukan untuk tujuan kutipan)
Kinerja CXR dinyatakan sebagai sensitivitas dan spesifikasi
keseriusan untuk mengambil kasus TB positif kultur tergantung pada
intensitas dan presentasi penyakit, yang masuk
giliran dipengaruhi oleh berbagai faktor lain. Sebuah faktor utama-
tor adalah status HIV pasien. Pada imunokom ringan-
dijanjikan pasien TBC, penampakan CXR sering
klasik dengan kavitasi dan infiltrat lobus atas, sementara
pada pasien TB berat yang terganggu sistem kekebalannya,
ance sering atipikal [ 5 ]. Faktor lain yang mempengaruhi
presentasi penyakit pada film CXR tertunda
diagnosis dan jenis kelamin pasien [ 6 ]. Apalagi ini
faktor juga saling bergantung satu sama lain [ 5, 6].
Faktor penting lainnya adalah pengalaman dan inter-
keterampilan pretasi pembaca [ 3], menjadikan CXR subjek
variasi intra dan antar pembaca. Studi dilakukan di
Tahun 1950-an menunjukkan bahwa pembaca memiliki kecenderungan kurang membaca
(21-39%) daripada membaca berlebihan (2-19%) [ 3] , dengan
sedikit perbedaan ketika pembaca lebih berpengalaman. SEBUAH
studi di Jepang menggunakan Miniature Mass Radiography ditemukan
bahwa sekitar 20% kasus TB aktif tidak ditemukan
[ 3 ]. Studi IUATLD yang terkenal tentang klasifikasi sinar-X
di mana 1.100 film dibaca oleh 90 ahli fisioterapi berpengalaman.
cians dan ahli radiologi dari 9 negara, ditemukan hingga 34%
ketidaksepakatan tentang pertanyaan: "apakah film itu normal?" dan
ketidaksepakatan 28% tentang pertanyaan: "apakah ada lubang
hadir? "[ 3 , 7,8]. Akhirnya, kinerja CXR juga
tergantung pada kualitas film, yang bergantung pada
fungsi mesin CXR, reagen dan
proses pengembangan. Selain fakta bahwa CXR adalah
tidak dapat membedakan 'TB BTA-positif' dari 'BTA-
TB negatif ', semua faktor yang disebutkan di atas berkontribusi
derajat tertentu dari over- dan under-diagnosis.
Tiga langkah direkomendasikan sebagai bagian dari diagnostik
proses dan dipraktikkan secara luas di sebagian besar negara sub-Sahara
mencoba. Langkah pertama adalah mengidentifikasi tersangka TB di antara
peserta klinik. Langkah kedua adalah pengiriman tiga sputa
mikroskop smear untuk diagnosis 'TB BTA-positif'.
Ketika ketiga hasil smear negatif, TB mencurigai
masukkan langkah ketiga untuk CXR untuk diagnosis 'smear-neg-
TB atif '. Meskipun beberapa pasien mungkin pertama kali memulai kursus
antibiotik spektrum luas sebelum memasuki langkah ketiga,
peran CXR untuk diagnosis 'TB BTA-negatif' adalah
terpenting.
Karena banyaknya suspek TBC yang perlu ditegakkan
diperiksa dengan mikroskop smear untuk mendeteksi pasien TB, sebagai
adalah kasus di banyak kota sub-Sahara, kepatuhan pada
prosedur diagnostik yang ditentukan seringkali sulit. Ini
dihitung baik untuk teknisi laboratorium maupun untuk
para pasien. Jika prosedur ini tidak diikuti dengan ketat,
rendah, kesalahan klasifikasi dan kurang diagnosis dapat terjadi
[ 4 ]. Dalam pengaturan seperti itu, jalur diagnostik alternatif bisa
digunakan, di mana semua tersangka TB menjadi sasaran pertama
CXR meninggalkan mikroskop smear hanya untuk tersangka tersebut
menunjukkan patologi pada CXR (CXR diikuti oleh ZN).
Dalam studi ini, kami menghitung kinerja CXR di
dua kelompok pasien yang berbeda (semua tersangka TB dan
tersangka negatif. Kami juga mempelajari cost-effec-
efektivitas dari dua jalur diagnostik; 1) rutinitas
jalur diagnostik mikroskop smear diikuti dengan foto toraks
pada tersangka dengan hasil smear negatif (ZN mengikuti
diturunkan dengan CXR) dan 2) jalur alternatif menggunakan CXR
sebagai alat skrining dengan menundukkan hanya tersangka tersebut a
ZN smear yang menunjukkan segala bentuk patologi pada CXR
(CXR diikuti oleh ZN) (Gambar 1 ).
Metode
Antara Maret 2000 dan Maret 2001 tersangka TB, berusia
15 hingga 65 tahun, menghadiri Rhodes Chest Clinic (RCC) di
Nairobi terdaftar dalam penelitian ini. Tersangka TB adalah
didefinisikan sebagai seseorang yang datang ke klinik dengan batuk
lebih dari 3 minggu dan / atau gejala hemoptisis.
Tersangka TB dikonseling untuk mendapatkan persetujuan
dan untuk memberikan tiga sampel dahak. Spesimen spot adalah
dikumpulkan pada hari kehadiran pertama, pagi spu-
tum dikumpulkan keesokan harinya di rumah dan tempat ketiga
spesimen dikumpulkan saat pasien membawanya
dahak pagi ke klinik. Masing-masing spesimen dahak itu
diperiksa dengan mikroskop ZN smear dan Mikobakteri
budaya [ 3 ]. Sebuah slide diberi label ZN positif jika salah satu tahan asam
bacillus terlihat dalam membaca minimal 100
bidang. Untuk kultur volume 0,25 ml dari setiap dekontam-
spesimen dahak yang telah diproses diinokulasi
kemiringan medium Lowenstein-Jensen (LJ) di bot-
tles (Sistem Mikrobiologi Becton Dickenson, Cockeys-
ville, MD, USA). Kultur diinkubasi pada suhu 37 ° C untuk
8 minggu dan diperiksa pertumbuhannya dua kali seminggu untuk yang pertama
2 minggu dan mingguan setelahnya sampai hasil yang pasti didapat
diperoleh [ 9 , 10]. Accuprobe ® (GenProbe, San Diego, CA,
USA) pengujian mengidentifikasi 98,7% dari semua budaya-positif sam-
Ples sebagai M. tuberculosis dan sebagian kecil (1,3%) adalah
diidentifikasi sebagai mycobacterium selain M. tuberculosis
(MOTT) [10 ] .
Semua tersangka TB menjalani CXR. Sebagai bagian dari diagnosis rutin-
prosedur tic dari Kusta Nasional Kenya dan Tuber-
Program culosis [11 ] , awalnya CXR dilakukan
hanya pada tersangka yang hasil smearnya tiga kali
adalah ZN negatif. Dari mereka yang memiliki ZN positif
hasil smear a CXR juga diambil, namun setelah diag-
nosis dibuat. Sistem penilaian empat poin diperkenalkan
direduksi untuk melaporkan hasil CXR (i: tidak ada patologi, ii:
patologi tidak konsisten untuk TB, iii: patologi konsisten
untuk TB dan iv: patologi yang sangat konsisten untuk TB). SEBUAH
pasien diberi label sebagai 'TB "ketika CXR menunjukkan patol-
sangat konsisten dan / atau sangat konsisten untuk TB (skor CXR

Halaman 4
Penyakit Menular BMC 2005, 5 : 111
http://www.biomedcentral.com/1471-2334/5/111
Halaman 4 dari 9
(nomor halaman bukan untuk tujuan kutipan)
iii dan / atau iv). Fitur seperti hilar soliter dan media-
bayangan akhir, dan bayangan nodular kecil menyebar atau
efusi ral dianggap konsisten untuk TB. Patchy
atau bayangan nodular, kavitasi dan bayangan terkalsifikasi
dianggap sangat konsisten dengan TB. Radiol-
ogist dari RCC menetapkan skor. Pilihan acak
dinilai ulang oleh ahli radiologi referensi, tidak diketahui untuk
hasil dari pembaca RCC dan hasil noda ZN.
Menurut pedoman Kenya [ 11] , pasien
diberi label 'TB BTA-positif' jika setidaknya satu dari
tiga hasil pemeriksaan dahak positif ZN. (Ini
Berbeda dengan negara lain yang paling sedikit memiliki dua dahak
pemeriksaan harus positif). Seorang pasien didefinisikan
sebagai 'TB BTA-negatif' ketika tiga apusan dahak adalah ZN
negatif dan skor CXR ' TB '. Budaya digunakan sebagai emas
standar. Seorang pasien budaya-positif memiliki setidaknya satu
hasil budaya positif dari tiga hasil yang dapat diinterpretasikan
dianggap sebagai kasus TB yang terbukti. Seorang pasien dengan tiga neg-
Hasil kultur positif dianggap sebagai kasus non-TB.
Pasien juga diberi konseling untuk tes HIV secara sukarela.
dasar tary Antibodi terhadap HIV ditentukan oleh Viri-
nostika HIV Uni-Form II plus 0 assay dari Organon
Teknika (Boxtel, Belanda). Mereka yang tidak
ingin tes HIV tetap memenuhi syarat untuk dimasukkan dalam penelitian. Untuk
penelitian ini, pasien dinilai HIV positif, jika satu tes
positif.
Biaya langsung ditetapkan seperti yang dijelaskan sebelumnya dan
memperhatikan biaya untuk menyaring 998 tersangka [ 12 ]. Biaya tenaga kerja
dihitung dari skala gaji dan tunjangan rutin
staf yang terlibat. Biaya bahan dan peralatan
untuk skrining rutin dimasukkan. Hanya biaya laboratorium
dan biaya untuk mendirikan CXR digunakan untuk membandingkan biaya-
efektivitas dari dua proses diagnostik. Analisis biaya
didasarkan pada pemrosesan maksimal 50 slide ZN dan
50 CXR per hari, yang merupakan kinerja rata-rata
klinik. Dua staf terlatih melakukan setiap prosedur. Untuk
mengikuti perawatan lengkap hanya biaya layanan kesehatan
dimasukkan. Analisis efektivitas biaya digunakan untuk
bandingkan dua jalur diagnostik. A dengan benar diag-
kasus berhidung, didefinisikan sebagai pasien kultur-positif, digunakan
sebagai efeknya. Analisis sensitivitas dibuat untuk menilai
sejauh mana perubahan dalam lingkungan prevalensi TB yang berbeda
masalah akan mempengaruhi efektivitas biaya. Biaya dinyatakan
dalam US $, menggunakan nilai tukar US $ 1 = 74 KSh (Kenya
Shilling)
Data dianalisis menggunakan statistik Epi info dan SPPS
perangkat lunak. Uji chi-square digunakan untuk membandingkan biner
data. Rasio kemungkinan digunakan untuk analisis sensitivitas.
sis. Regresi logistik dilakukan pada kultur positif
Pasien TB untuk menilai dampak HIV pada pelaksanaan tes-
ance.
Hasil
Total 1.389 tersangka terdaftar. Hasil dari ketiganya
sampel dahak dan CXR tersedia untuk 998 (72%)
tersangka, membentuk kelompok belajar. Dari 391 sisanya
(28%) tersangka, 169 (12%) melewatkan hasil kultur ketiga,
terutama karena kontaminasi dan 222 (16%) tidak memiliki CXR
diambil, terutama karena mereka tidak kembali ke klinik.
Karakteristik pasien yang tidak dimasukkan serupa dengan
kelompok belajar.
Dari kelompok studi, 559 (59%) adalah kultur-positif, 600
(60%) adalah laki-laki dan 398 (40%) perempuan dengan median
usia 30 tahun dan masing-masing 27 tahun (p = <0,001). Untuk
341 (34%) dari kelompok studi dahak positif
ZN, menyisakan 657 (66%) yang awalnya dikenakan CXR untuk
diagnosis TB BTA-negatif. Secara total, 714 (72%) CXR
telah dibaca ulang. Saat membandingkan keempat skor, keduanya
pembaca menunjukkan kesepakatan 70% (nilai kappa 0,55,
se 0,023), sedangkan untuk skor gabungan 2 skala " TB " atau
" tanpa TB " perjanjiannya 89% (nilai kappa = 0,75,
se0.037)
Proporsi pria yang menyetujui HIV sukarela
pengujian adalah 29% dibandingkan dengan 24% wanita (p>
Tabel 1: Hasil pemeriksaan CXR dikelompokkan berdasarkan kultur pada terduga TB tidak termasuk mereka yang BTA-positif pada mikroskop ZN.
(N = 657).
Jumlah (N = 657)
Budaya positif (N = 226)
Budaya negatif (N = 431)
a) Sangat konsisten untuk TB
152 (100%)
109 (72%)
43 (28%)
b) Konsisten untuk TB
171 (100%)
71 (42%)
100 (58%)
c) Patologi, tapi tidak ada TB
22 (100%)
6 (27%)
16 (73%)
d) Tidak ada patologi
312 (100%)
40 (13%)
272 (87%)
"TB" *: (a + b)
323 (100%)
180 (56%)
143 (44%)
"tanpa TB": (c + d)
334 (100%)
46 (14%)
288 (86%)
* TB paru BTA-negatif

Halaman 5
Penyakit Menular BMC 2005, 5 : 111
http://www.biomedcentral.com/1471-2334/5/111
Halaman 5 dari 9
(nomor halaman bukan untuk tujuan kutipan)
0,05). Seroprevalensi secara signifikan lebih tinggi di antara
wanita dibandingkan pria (55,9% berbanding 33,9%, p =
0,0002).
Di antara tersangka BTA-negatif, 49% (323 /
657) memiliki skor CXR " TB ", di mana 180 (56%) di antaranya adalah
ture positif (Tabel 1 ). Dari 226 budaya positif sus-
pects, 80% (180/226) memiliki hasil CXR " TB ", menyisakan 20%
(46/226) dengan skor "tidak- TB " tidak diangkat.
Saat menerapkan CXR pada semua tersangka, hasil dalam mendeteksi
budaya tersangka positif dengan skor gabungan "Apa saja
patologi "adalah 92% (515/559), meninggalkan 8% kultur-pos-
itive tersangka tidak terdeteksi (Tabel 2 ).
Tabel 3 menunjukkan sensitivitas / spesifisitas untuk masing-masing
Skor CXR dalam kelompok tersangka yang berbeda, serta untuk
seluruh proses diagnostik. Menggunakan CXR sebagai alat skrining
pada semua tersangka dengan menggunakan skor " patologi apapun" sen-
sensitifitas adalah 92%, sedikit lebih tinggi ketika skor "TB" adalah
digunakan (91%). Menggunakan CXR sebagai alat diagnostik pada smear-neg-
Tersangka atif, sensitivitas skor "TB" adalah 80%.
Sensitivitas skor "Sangat konsisten untuk TB"
(48%) secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan yang serupa
skor pada semua tersangka.
Sensitivitas jalur diagnostik rutin (ZN mengikuti
diturunkan oleh CXR) adalah 4% lebih tinggi (93%) dibandingkan alternatif
jalur (89%) (CXR diikuti oleh ZN), menyisakan 7% dan
11% masing-masing kasus kultur-positif tidak terdeteksi. Sebagai
Dibandingkan dengan jalur alternatif, jalur rutin
lebih sensitif untuk BTA-positif, dan juga
untuk kasus TB BTA-negatif.
Regresi logistik dilakukan untuk mengidentifikasi apakah usia,
jenis kelamin dan HIV merupakan faktor risiko yang mempengaruhi kinerja
ances dari CXR. Melakukan CXR pada semua tersangka, kemungkinan besar
memiliki skor CXR " TB " lebih rendah untuk wanita (aOR =
0,66, 95% CI 0,51-0,84, p <0,01) dibandingkan laki-laki, tetapi ada
tidak ada hubungan dengan usia atau HIV. Dibatasi untuk noda-
tersangka negatif, hasil " TB " dikaitkan dengan HIV,
meskipun ini tidak signifikan secara statistik (aOR 1,72,
95% CI 0,72–3,05, p = 0,064). Sensitivitas skor
“Sangat konsisten untuk TB” di antara tersangka HIV-negatif
lebih tinggi (77%) dibandingkan dengan tersangka HIV-positif
(49%),
Tabel 2: Hasil pemeriksaan CXR dikelompokkan berdasarkan kultur pada semua terduga TB. (N = 998).
Jumlah (N = 998)
Budaya positif (N = 559)
Budaya negatif (N = 439)
a) Sangat konsisten untuk TB
423 (100%)
379 (90%)
44 (10%)
b) Konsisten untuk TB
229 (100%)
127 (55%)
102 (45%)
c) Patologi, tapi tidak ada TB
27 (100%)
9 (33%)
18 (67%)
d) Tidak ada patologi
319 (100%)
44 (14%)
275 (86%)
"patologi apapun" (a + b + c)
679 (100%)
515 (76%)
164 (24%)
"tanpa TB": (c + d)
364 (100%)
53 (15%)
293 (85%)
Tabel 3: Kinerja CXR pada semua tersangka dan tersangka tidak termasuk mereka yang positif ZN. Budaya (berbasis pasien) digunakan sebagai
emas
standar (interval kepercayaan 95%)
Skor pembaca
Kepekaan
Kekhususan
PPV
NPV
CXR pada semua tersangka (n = 998)
a) Sangat konsisten untuk TB
68 (64–72)
90 (87–93)
0,90 (0,87–0,93)
0,69 (0,65–0,72)
b) Konsisten untuk TB
23 (19–26)
77 (73–80)
0,55 (0,49–0,62)
0,44 (0,40–0,47)
c) Patologi, tapi tidak ada TB
2 (0–3)
96 (94–98)
0,33 (0,16–0,51)
0,43 (0,40–0,46)
"TB" (a + b)
91 (88–93)
67 (62–71)
0,78 (0,74–0,81)
0,84 (0,81 – 0,088)
"patologi apapun" (a + b + c)
92 (90–94)
63 (58–67)
0,76 (0,73–0,79)
0,86 (0,82–0,90)
CXR pada tersangka tidak termasuk mereka yang ZN positif (n = 657)
a) Sangat konsisten untuk TB
48 (42–55)
90 (87–93)
0,72 (0,65–0,79)
0,77 (0,73–0,81)
b) Konsisten untuk TB
31 (25–37)
77 (73–81)
0,42 (0,34–0,49)
0,68 (0,83–0,90)
c) Patologi tetapi tidak ada TB
3 (1–5)
96 (95–98)
0,27 (0,9–0,46)
0,65 (0,62–0,69)
"TB" (a + b)
80 (74–85)
67 (62–71)
0,56 (0,50–0,61)
0,86 (0,83–0,90)
Seluruh proses diagnostik (n = 998)
ZN diikuti oleh CXR
93 (91–95)
62 (57–67)
0,76 (0,72–0,79)
0,87 (0,83–0,91)
CXR diikuti oleh ZN
89 (86–91)
97 (84–90)
0,90 (0,87–0,92)
0,86 (0,83–0,89)
 Halaman 6
Penyakit Menular BMC 2005, 5 : 111
http://www.biomedcentral.com/1471-2334/5/111
Halaman 6 dari 9
(nomor halaman bukan untuk tujuan kutipan)
Seperti yang dijelaskan sebelumnya [ 6] , sensitivitas skor " TB "
di antara tersangka BTA-negatif lebih tinggi untuk laki-laki (82%)
dibandingkan wanita (77%). Kekhususannya kurang lebih
serupa (66% versus 68%), dan meningkat pesat
saat menggunakan skor "sangat konsisten dengan TB" (88%
dan 93%, masing-masing). Laki-laki yang memiliki budaya positif
gigi berlubang lebih banyak daripada wanita (62% versus 50%) dan juga
jumlah rata-rata gigi berlubang di antara laki-laki (2.0) adalah signifikan
jauh lebih tinggi (p = 0,032) dibandingkan dengan wanita (1,6).
Tabel 4 menunjukkan hasil dari dua jalur diagnostik
termasuk biaya dan efektivitas biaya untuk memeriksa 998
Tersangka TB. Proses rutin mendeteksi 335 smear-pos-
kasus TB berulang, 9% lebih banyak dibandingkan dengan alternatif
proses. Efektivitas biaya per diagnosis yang benar
kasus untuk proses rutin sedikit lebih baik (US $ 8,72
dan US $ 9,27) namun, ketika biaya perawatan dikurangi
dipertimbangkan, termasuk biaya pengobatan mereka yang didiagnosis secara salah
berhidung, jalur alternatif lebih hemat biaya
(US $ 137 versus US $ 158).
Gambar 2 menunjukkan analisis sensitivitas yang membandingkan biaya-
efektivitas dua jalur diagnostik, termasuk
biaya pengobatan untuk proporsi yang berbeda (prevalensi)
kasus budaya-positif di antara semua tersangka. Dalam pengaturan
dengan prevalensi TB yang rendah, foto toraks digunakan sebagai alat skrining
lebih efektif dari segi biaya, sementara di rangkaian dengan pengobatan sebelum
lebih dari 40% efektivitas biaya keduanya
proses diagnostik hampir sama.
Gambar 3a dan 3b menunjukkan kemungkinan pasien mengidap
TB menggunakan mikroskop ZN dan CXR dalam pengaturan dengan perbedaan-
Prevalensi TB. Hasil hapusan ZN positif adalah yang terbaik
tes untuk memprediksi kasus budaya-positif; sedangkan skor CXR
' Tidak ada patologi ' adalah tes terbaik untuk menyingkirkan TB.
Diskusi
Banyak penelitian menunjukkan bahwa CXR tidak dapat diandalkan untuk analisis
nosis TB [ 3 ]. Berbeda dengan penelitian lain [3], kami menemukan
sedikit perbedaan antara pembaca di RCC dan rujukan-
ence reader. Studi kami menunjukkan bahwa kinerja
CXR dinyatakan sebagai sensitivitas dan spesifisitas dalam pengambilan
kultur pasien TB positif, berbeda antarbeda
kelompok pasien. Jika ada gigi berlubang, mana yang lebih banyak
umumnya terlihat pada TB BTA-positif yang berkembang jauh,
interpretasi film mungkin lebih mudah, menghasilkan a
sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi. Ini menjelaskan mengapa untuk
Misalnya, sensitivitas skor "Sangat konsisten untuk
TB "di semua tersangka adalah 68%, sedangkan skor yang sama adalah
hanya 48% di antara tersangka BTA-negatif. Rongga adalah
juga kurang menonjol di antara kasus TB HIV-positif, yang
menjelaskan mengapa di antara kelompok-kelompok ini sensitivitas CXR
dikurangi juga, pengamatan yang konsisten dengan a
studi dilakukan di Spanyol di mana jumlah yang cukup banyak
Tabel 4: Hasil dari dua jalur diagnostik termasuk biaya * dan efektivitas biaya dalam US $. (N = 998)
ZN diikuti oleh CXR (n = 998).
CXR diikuti oleh ZN (n = 998)
Jumlah tersangka budaya positif
559
559
Jumlah pasien yang dirawat
666
551
Pos Budaya Angka. pasien menjalani pengobatan
514
496
Pasien C + / ZN + menjalani pengobatan
335
308
C + / ZN- pasien menjalani pengobatan
179
188
Number Culture neg. pasien menjalani pengobatan (Diagnosis berlebihan)
152
56
Pos Budaya Angka. pasien tidak menjalani perawatan (Dalam diagnosis)
45
63
Layanan laboratorium
Biaya tenaga kerja
$ 973
$ 973
Biaya investasi
$ 135
$ 135
Biaya operasional
$ 1.706
$ 1.151
Total biaya laboratorium
$ 2.814
$ 2.259
Layanan sinar-X
Biaya tenaga kerja
154
$ 154
Biaya investasi
237
$ 237
Biaya operasional
1.278
$ 1.946
Total biaya layanan CXR
1.669
$ 2.337
Total biaya diagnostik
$ 4.483
$ 4.596
Biaya per pasien yang didiagnosis dengan benar
$ 8,72
$ 9,27
Total biaya perawatan **
$ 76.565
$ 63.422
Biaya diagnostik + biaya perawatan
$ 81.048
$ 68.018
Biaya per pasien yang didiagnosis dengan benar termasuk biaya pengobatan.
$ 158
$ 137
* biaya hanya termasuk biaya pelayanan kesehatan
** biaya layanan kesehatan untuk merawat pasien: $ 115

Halaman 7
Penyakit Menular BMC 2005, 5 : 111
http://www.biomedcentral.com/1471-2334/5/111
Halaman 7 dari 9
(nomor halaman bukan untuk tujuan kutipan)
Pasien HIV-positif TB memiliki CXR normal [ 13] . Untuk sim-
Alasan serupa, sensitivitas di antara wanita ditemukan
lebih rendah dibandingkan dengan pria [6 ] .
Presentasi TB, dan akibatnya kinerja-
kekuatan pembacaan CXR, juga dipengaruhi oleh keterlambatan
mengakses diagnosis dengan penundaan yang lebih lama terkait dengan
jumlah gigi berlubang yang tinggi. Temuan tersebut konsisten
dengan sebuah penelitian di Kanada, menunjukkan selama periode 10 tahun, sebuah
peningkatan CXR normal dari 1% menjadi 10% di antara yang terbukti
Kasus TB, yang dikaitkan dengan diagnosis dini [ 14 ]
Spesifisitas CXR yang rendah tetap menjadi perhatian utama.
Ketika CXR diberi label sebagai " TB ", yang terdiri dari
skor bined "Sangat konsisten untuk TB" dan "Konsisten
untuk TB ", spesifisitasnya rendah (67%). Akibatnya,
jumlah pasien yang dicap mengidap TB menggunakan CXR
dengan budaya negatif yang ditempatkan pengobatan itu
agak tinggi: 22% di antara semua tersangka dan 45% di antara
tersangka negatif.
Tantangannya adalah meningkatkan spesifisitas CXR dan
mengurangi proporsi diagnosis smear-nega-
lima kasus. Pengenalan sistem penilaian empat poin
tem, hanya menggunakan skor "Sangat konsisten untuk TB" untuk
mendiagnosis TB dan memulai program berspektrum luas
antibiotik pada tersangka tersebut dengan skor "Konsisten untuk
TB "dapat meningkatkan kinerja. Dengan melakukan itu, kami menemukan
bahwa diagnosis berlebihan bisa dikurangi hingga 67%, sementara
hanya 8% lebih sedikit kasus budaya positif yang akan dimulai segera
makan pengobatan.
Mengenai diagnosis TB BTA-negatif, dokter
seringkali hanya mengandalkan hasil CXR. Ahli radiologi pada gilirannya
biasanya memiliki sedikit atau tidak ada informasi tentang pasien dan
jika terjadi keraguan mungkin cenderung memberikan hasil yang positif. Lebih-
selesai, meskipun interpretasi CXR lebih
yang disebut dari pemeriksaan smear, kontrol kualitas
hampir tidak dipraktekkan untuk CXR.
Strategi DOTS global mendukung diagnosis tersebut
berdasarkan mikroskop smear dan membatasi CXR hanya untuk
deteksi "kasus TB BTA-negatif". Sup belajar kami
port strategi ini. Proses diagnostik rutin (ZN mengikuti
diturunkan oleh CXR) mendeteksi 9% lebih banyak budaya dan 9% lebih banyak
kasus TB BTA-positif dibandingkan dengan alternatif
proses (CXR diikuti oleh ZN).
Saat berhadapan dengan banyak terduga TB, alternatifnya
jalur menggunakan CXR sebagai alat skrining sering dipertimbangkan
sebagai hemat biaya [15 ]. Ketika hanya biaya langsung lab-
pidato dan foto toraks dimasukkan, kami menemukan rutinitasnya
proses diagnostik lebih hemat biaya. Seseorang harus bagaimana-
pernah memperhitungkan bahwa jumlah pasien yang tinggi
didiagnosis berlebihan, dan yang diberi pengobatan secara salah,
juga menyiratkan biaya lainnya. Kapan biaya perawatan semua
J: Nilai prediksi dari mikroskop ZN dan skor CXR:
"Sangat konsisten untuk TB" dan "Konsisten untuk TB" untuk memiliki
hasil kultur positif untuk M. tuberculosis
Gambar 3
J: Nilai prediksi dari mikroskop ZN dan skor CXR:
"Sangat konsisten untuk TB" dan "Konsisten untuk TB" untuk memiliki
hasil kultur positif untuk M. tuberculosis . B: Nilai prediktif
ues dari mikroskop ZN (tiga hasil negatif), skor CXR
"Tidak ada patologi" untuk menyingkirkan TB positif kultur.
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
Prevalensi TB positif kultur dalam populasi
Pr
oba
bility
Hai
f
sebuah
individu
idua
lp
atie
nt
Ha
ving
TB
Tidak ada tes
Sangat konsisten untuk TB
Konsisten untuk TB
Apusan positif
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
Prevalensi TB positif kultur dalam populasi
Pr
oba
bility
Hai
f
sebuah
individu
idua
lp
atie
nt
Ha
ving
TB
Tidak ada tes
Tiga noda negatif
Tidak ada patologi pada CXR

Efektivitas biaya (termasuk biaya perawatan) dari dua diag-

proses nostik (ZN diikuti oleh CXR dan CXR diikuti
oleh ZN) untuk prevalensi TB positif kultur yang berbeda di
populasi tersangka
Gambar 2
Efektivitas biaya (termasuk biaya perawatan) dari dua diag-
proses nostik (ZN diikuti oleh CXR dan CXR diikuti
oleh ZN) untuk prevalensi TB positif kultur yang berbeda di
populasi tersangka.
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
0%
1%
5%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Kultur prevalensi TB positif pada populasi
Bersama
sts
/bersama
dengan benar
d
iag
n
Hai
sed
ZN - CXR
CXR - ZN

Halaman 8
Penyakit Menular BMC 2005, 5 : 111
http://www.biomedcentral.com/1471-2334/5/111
Halaman 8 dari 9
(nomor halaman bukan untuk tujuan kutipan)
pasien dimasukkan dalam analisis, termasuk pengobatan-
pasien budaya-negatif, hemat biaya-
Proses alternatif menjadi sedikit lebih baik.
Penekanan untuk mengurangi pasien yang didiagnosis secara salah ada-
kedepan penting.
Prevalensi kasus TB kultur-positif di antara
kelompok studi agak tinggi (59%) dan mungkin bias
proporsi tersangka (16%) yang tidak kembali
klinik untuk CXR dan tidak dimasukkan dalam penelitian
populasi, dan yang semuanya budaya-negatif. Di sen-
analisis situasi (termasuk biaya perawatan) menyesuaikan
prevalensi TB, jalur alternatif tetap ada
lebih hemat biaya, tetapi menjadi lebih jelas di set-
prevalensi TB lebih rendah dari 30%, sebagai contoh
adalah kasus dalam survei prevalensi populasi total.
Selain diagnosis, foto toraks juga berperan pada HIV / TB
program gabungan. Lebih banyak negara menerapkan
Terapi pencegahan isoniazid untuk orang yang terinfeksi HIV untuk
mengurangi perkembangan TB [16 ]. Tapi sebelum memulai a
pengobatan Isoniazid harus menyingkirkan TB aktif.
Meskipun sebuah penelitian yang dilakukan di Botswana menyarankan-
bijaksana [17 ], kami menemukan bahwa skor CXR "Tidak ada patologi"
dengan kepastian lebih dari 90% menyingkirkan TB aktif.
Kesimpulan
Dalam penelitian kami, jalur diagnostik rutin (ZN mengikuti
diturunkan oleh CXR) mengidentifikasi jumlah smear-pos-
kasus itive dibandingkan dengan proses alternatif (CXR
diikuti oleh ZN) dan juga lebih hemat biaya. Rendah
spesifisitas CXR tetap menjadi perhatian. Tergantung-
pada kelompok pasien, 22% -45% kasus dengan a
Hasil CXR " TB " dan akibatnya memakai pengobatan, sudah
budaya negatif.
Dari temuan penelitian, kami percaya bahwa intro-
duction dari sistem penilaian empat poin yang didefinisikan dengan jelas untuk
CXR untuk interpretasi CXR mungkin dapat meningkatkan
kinerja diagnostik. Akibatnya pasien-pasien itu
dengan skor "Sangat konsisten untuk TB" dapat langsung dimulai
pengobatan anti-TB, sedangkan pasien dengan skor "Kontra
sistent untuk TB "dapat dianggap sebagai kursus yang luas
antibiotik spektrum dengan tindak lanjut yang tepat.
Karena fungsi dari banyak faktor, kinerja CXR
bisa juga membaik bila ahli radiologi, melalui klinis
konferensi, akan mengetahui informasi yang mendasari
pasien, seperti riwayat pengobatan, usia atau status HIV.
Apalagi menjadi anggota diagnostik yang begitu penting
tim, ahli radiologi harus diikutsertakan dalam pelatihan NTP
program. Akhirnya sampai kita punya tes diagnostik baru
tersedia untuk penggunaan lapangan, kami perlu memastikan tidak hanya file
kualitas mikroskop smear, tetapi juga kualitas foto toraks.
Yang terakhir dapat ditingkatkan melalui pengenalan
sistem kualitas.
Minat yang bersaing
Penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki persaingan antar
ests.
Kontribusi penulis
Semua penulis berpartisipasi secara merata dalam desain, coordina-
penyusunan, analisis dan penulisan penelitian.
Ucapan Terima Kasih
Kami ingin mengucapkan terima kasih kepada staf Rhodes Chest Clinic dan KEMRI CDRD
atas partisipasi mereka dalam penelitian ini. Kami mengakui dukungan finansial
Kerjasama Kementerian Pembangunan Belanda.
Referensi
1.
WHO: Kerangka kerja pengendalian tuberkulosis yang efektif. SIAPA/
TB / 94.179, Jenewa, WHO; 1994.
2.
Trebucq A: Mengunjungi kembali mikroskop smear sputum. Int J Tuberc
Lung Dis 2004, 8 (7): 805.
3.
Toman K: Penemuan kasus Tuberkulosis dan kemoterapi.
Pertanyaan dan jawaban. Edisi Pertama WHO 1979: 28–38 dan 44–
50 dan Edisi Kedua WHO 2004: 51-65.
4.
Van Cleeff MR, Kivihya-Ndugga L, Githui W, Ng'ang'a LW, Odhiambo
JA, PR Klatser: Sebuah studi komprehensif tentang efisiensi
proses diagnosis tuberkulosis paru rutin di Nai-
robi. Int J Tuberc Lung Dis 2003, 7 (2): 186-190.
5.
Harries AD, Maher D: TB / HIV. Manual klinis. WHO / TB / 96
2000: 42-44.
6.
Kivihya-Ndugga L, Van Cleeff MR, Ng'ang'a LW, Meme H, Odhiambo
JA, Klatser PR: Kinerja spesifik jenis kelamin dari TB rutin
tes diagnostik. Int J Tuberc Lung Dis 2004, 9 (3): 294-300.
7.
Springett VH: Hasil studi internasional tentang kelas sinar-X
sification. Kesimpulan. Bull Int Union Tuberc 1968, 41: 125-129.
8.
Nyboe J: Hasil studi internasional tentang klasifikasi sinar-X
tion. Bull Int Union Tuberc 1968, 41: 115-124.
9.
Aber VR, Allen BW, Mitchison DA, Ayuma P, Edwards EA, Keyes AB:
Pengendalian mutu pada bakteriologi tuberkulosis: 1. Laboratorium
studi tentang budaya positif yang terisolasi dan efisiensi
pemeriksaan smear langsung. Tubercle 1980, 61: 123-133.
10. Kivihya-Ndugga L, van Cleeff M, Juma E, Kimwomi J, Githui W, Oskam
L, Schuitema A, van Soolingen D, Nganga L, Kibuga D, Odhiambo J,
Klatser P: Perbandingan PCR dengan diagnostik rutin
prosedur tuberkulosis pada populasi tuberkulosis tinggi-
sis dan prevalensi HIV. J Clin Microbiol 2004, 42 (3): 1012-1015.
11. Kementerian Kesehatan, Nairobi, Kenya: Pedoman Tuberkulosis
dan Pengendalian Kusta untuk Tenaga Kesehatan di Kenya. Edisi
2000.
12. Kivihya-Ndugga LE, van Cleeff MR, Githui WA, Nganga LW, Kibuga
DK, Odhiambo JA, Klatser PR: Perbandingan komprehensif
Ziehl-Neelsen dan mikroskop fluorescent untuk diagnosis
tuberkulosis di lingkungan perkotaan yang miskin sumber daya. Int J Tuberc
Lung Dis 2003, 7 (12): 1163-1171.
13. Navarro V, Guix J, Juan G, Nieto A, Roig P, Salavert M, Barranco MJ,
Borras R: Tuberkulosis paru dengan radiografi dada normal-
raphy dan infeksi oleh human immunodeficiency virus.
Enferm Infect Microbiol Clin 1991, 9 (1): 26-29.
14. Marciniuk DD, McNab BD, Martin WT, Hoeppner VH: Deteksi
tuberkulosis paru pada pasien dengan radi- thorax normal-
ograf. Dada 1999, 115 (2): 445-452.
15. Grzybowski S, Allen EA, Black WA, Chao CW, Enarson DA, Isaac-
Renton JL, Peck SH, Xie HJ: Survei dalam kota untuk tuberkulosis:
evaluasi metode diagnostik. Am Rev Respir Dis 1987,
135 (6): 1311-1315.
16. WHO: Kebijakan Sementara tentang Kegiatan Kolaborasi TB / HIV.
WHO / HTM / TB 2004: 330.
17. Mosimaneotsile B, Talbot EA, Moeti TL, Hone NM, Moalosi G, Moffat
HJ, Lee EJ, Kenyon TA: Nilai radiografi dada pada tuberkulosis
program pencegahan losis untuk orang yang terinfeksi HIV, Bot-
swana. Lancet 2003, 362: 1551-1552.

Halaman 9
Publikasikan dengan Bio Med Central dan setiap
ilmuwan dapat membaca karya Anda secara gratis
"BioMed Central akan menjadi pengembangan paling signifikan untuk
menyebarkan hasil penelitian biomedis dalam hidup kita. "
Sir Paul Nurse, Cancer Research UK
Makalah penelitian Anda akan berupa:
tersedia secara gratis untuk seluruh komunitas biomedis
peer review dan diterbitkan segera setelah diterima
dikutip di PubMed dan diarsipkan di PubMed Central
milik Anda - Anda tetap memegang hak cipta
Kirimkan naskah Anda di sini:
http://www.biomedcentral.com/info/publishing_adv.asp
Bio Med pusat
Penyakit Menular BMC 2005, 5 : 111
http://www.biomedcentral.com/1471-2334/5/111
Halaman 9 dari 9
(nomor halaman bukan untuk tujuan kutipan)
Sejarah pra-publikasi
Sejarah pra-publikasi untuk makalah ini dapat diakses
sini:
http://www.biomedcentral.com/1471-2334/5/111/pre
pub