Extra-Pulmonary TB (EPTB) in pregnancy

EPTB (Ekstrapulmoner Tuberkulosis) semakin menjadi masalah yang sering terjadi

[20] dan ditemukan pada lebih dari 60% kasus di India [32]. Bagian tubuh yang terkena
termasuk pleura, perut, tulang belakang, saluran kemih, dan sistem saraf pusat (SSP) [33,34].
Diagnosis sering kali tertunda karena gejala yang tumpang tindih dengan gejala kehamilan,
presentasi yang tidak khas, dan keraguan dalam melakukan pencitraan radiologi, biopsi, dan
intervensi bedah. EPTB terkait dengan hasil kehamilan dan janin yang buruk, termasuk
peningkatan rawat inap prenatal, oligohidramnios, pecah ketuban prematur, berat lahir rendah
(LBW), berat lahir rata-rata yang rendah dan ukuran kehamilan yang kecil, skor Apgar yang
rendah, kesulitan pernapasan, penerimaan di unit perawatan intensif neonatal (NICU), dan
kematian perinatal.
Hasilnya dipengaruhi oleh lokasi TB, dengan limfadenitis TB memiliki hasil
kehamilan yang menguntungkan [38]. Infeksi SSP, ditemukan pada 5-10% kasus EPTB,
merupakan bentuk yang paling menghancurkan karena diagnosisnya sulit. Gejala klasik
meningitis tuberkulosa meliputi demam, sakit kepala, kaku leher, gangguan neurologis fokal,
abses otak, dan pembentukan tuberkuloma [39-42], sedangkan TB tulang belakang dapat
menyebabkan nyeri punggung bawah yang sulit diatasi, tanda neurologis fokal, bahkan
paraplegia yang membutuhkan perawatan bedah [43-45].
Penggunaan luas perawatan infertilitas telah menyebabkan peningkatan jumlah pasien
hamil dengan TB miliar setelah fertilisasi in vitro dan transfer embrio (IVF-ET), beberapa di
antaranya mengalami kegagalan pernapasan atau sindrom gangguan pernapasan akut dan
banyak yang memiliki hasil kehamilan yang merugikan [46,47]. Penting untuk dilakukan
pemeriksaan TB pada pasangan yang mencari perawatan infertilitas, terutama di daerah
endemik, dan pengobatan anti-TB harus dimulai sebelum IVF-ET pada kasus yang
terkonfirmasi [47,48].

Management of TB in pregnant women

Screening
Untuk daerah dengan beban penyakit yang tinggi, pemeriksaan universal TB pada ibu hamil
lebih disukai; membatasi pemeriksaan hanya pada wanita yang mengalami gejala akan
mengurangi hasil karena kasus tanpa gejala tidak akan diuji [49,50]. Untuk daerah dengan
beban penyakit yang rendah, pemeriksaan sebaiknya ditujukan kepada wanita hamil yang
berisiko tinggi untuk penemuan kasus secara dini dan pencegahan penyebaran, seperti yang
terjadi di Denmark di mana lebih dari 90% TB pada kehamilan dan nifas didiagnosis pada
imigran, terutama dari Afrika, dengan waktu tinggal rata-rata di Denmark kurang dari 3 tahun
[51], dan di Swedia, di mana risiko yang meningkat terpusat pada wanita yang berasal dari
negara-negara dengan kejadian TB tinggi [52]. Pendekatan seperti ini dibenarkan oleh
tingginya hasil infeksi TB laten yang tidak diketahui dan kebanyakan kasus TB aktif tanpa
gejala dengan tingkat penyelesaian pengobatan yang tinggi yang serupa.
WHO telah mengusulkan skrining empat gejala (batuk, demam, keringat malam, dan
penurunan berat badan) sebagai langkah pertama [53], dan seorang wanita hamil dengan
demam terdokumentasi yang tidak dapat dijelaskan (>38°C) dan batuk selama lebih dari 2
minggu diasumsikan mengalami TB, tetapi skrining gejala pada wanita hamil tidak spesifik
maupun sensitif, meskipun memiliki nilai prediksi negatif yang baik pada wanita terinfeksi
HIV [54,55]. Dalam rekomendasi terbaru WHO, deteksi kasus dapat ditingkatkan dengan
teknologi baru seperti deteksi berbantu komputer untuk menafsirkan radiografi dada (CXR)
dan uji diagnostik molekuler cepat yang dapat diterapkan pada wanita hamil [53]. Karena
penyakit TB dapat menyebabkan infeksi saluran pernapasan bawah akut dan pneumonia yang
didapat dari masyarakat dengan perbaikan sementara setelah pengobatan antibiotik, batas
untuk skrining sebaiknya diturunkan pada wanita-wanita ini [56,57]. Diagnosa banding
langka tetapi penting pada wanita hamil yang dapat menyerupai TB atau sebaliknya termasuk
penyakit trofoblastik gestasional dengan metastasis paru dan kanker paru [58,59].

Diagnosis of TB disease
Diagnosis definitif didasarkan pada pengujian laboratorium. Mikroskopi memiliki sensitivitas
rendah dan tidak dapat membedakan antara Mycobacterium tuberculosis dengan
mikobakteria lainnya [60]. Kultur tradisional dapat memakan waktu lebih dari 4 minggu
untuk menghasilkan hasil dan 6-8 minggu untuk pengujian kerentanan obat fenotipik, yang
secara signifikan menunda diagnosis dan pengobatan [61]. Saat ini, WHO merekomendasikan
penggantian mikroskopi dengan uji diagnostik molekuler cepat sebagai tes diagnostik awal
untuk semua individu dengan gejala dan tanda baru TB, pasien yang sedang menjalani
pengobatan atau telah diobati sebelumnya, dan pasien yang dievaluasi untuk resistensi
rifampisin yang mungkin atau episode TB baru atau berlanjut, untuk TB paru, EPTB, dan
pada pengaturan prenatal [62]. Untuk EPTB, spesimen dari situs lain, seperti cairan lambung,
trakea, atau bronkial, cairan serebrospinal, aspirasi kelenjar getah bening, nanah, dan biopsi
jaringan, semuanya dapat diuji karena keandalan tes dan hasil yang lebih cepat dari satu
spesimen [62]. WHO juga merekomendasikan pengujian sensitivitas obat universal (DST)
menggunakan uji molekuler cepat yang lebih baru ini, dengan atau tanpa kultur cair untuk
semua kasus yang dicurigai resistensi obat. Namun demikian, kultur tradisional dan DST
masih menjadi standar emas dalam kasus ambiguitas diagnostik dan pengelolaan pasien
multiresisten obat.
Pusat Pengendalian Penyakit (CDC) juga mengadopsi tes amplifikasi asam nukleat (NAAT)
sebagai tes standar dan prioritas untuk tersangka TB. Namun, hasil negatif NAAT tidak
menyingkirkan kemungkinan TB dan kultur tradisional mungkin tetap diperlukan.

Diagnosis of latent TB infection

Tidak ada metode standar emas untuk mendiagnosis LTBI. WHO telah menyetujui tes
kulit tuberkulin (TST) dan tes pelepasan interferon-gamma (IGRA) sebagai tes skrining
untuk LTBI. Pada TST (tes Mantoux), suntikan intradermal tunggal sebanyak 0,1 mL (5 unit
Tuberculin) dari produk turunan protein yang dimurnikan disuntikkan, dan reaksi kulit dinilai
48-72 jam kemudian dengan mengukur diameter maksimum indurasi yang terbentuk. Hasil
negatif palsu dapat terjadi akibat infeksi HIV atau penyakit imunosupresif lainnya [64], TB
parah, infeksi virus baru-baru ini, sarkoidosis, penyakit Hodgkin, dan kesalahan teknis [65],
sementara vaksinasi BCG sebelumnya dapat menyebabkan hasil positif palsu pada wanita
sehat. Penerapan TST membutuhkan bahan reagen, operator terlatih untuk penempatan tes
yang tepat, dan kunjungan kembali dalam waktu 72 jam, di mana sekitar 20-30% wanita
hamil mungkin tidak melakukannya. Oleh karena itu, TST tidak disarankan untuk skrining di
daerah dengan prevalensi HIV tinggi atau vaksinasi BCG.
IGRA adalah tes darah yang mengukur respons imun interferon-gamma yang
dilepaskan oleh limfosit T terhadap antigen TB spesifik ESAT-6 dan CFP-10. Keuntungan
dari tes ini adalah meningkatnya akurasi dan spesifisitas diagnostik, penurunan reaktivitas
silang dengan vaksin BCG dan sebagian besar mikobakteria non-tuberkulosis. Oleh karena
itu, IGRA direkomendasikan untuk skrining LTBI pada populasi dengan tingkat vaksinasi
BCG tinggi atau status vaksinasi yang tidak pasti. Penggunaan IGRA dapat mengurangi hasil
positif palsu dari TST dan menghindari pemberian profilaksis isoniazid yang tidak perlu
dengan biaya, kebutuhan pengambilan darah, dan fasilitas laboratorium yang diperlukan.
Sebuah penelitian penampang terbaru yang dilakukan di daerah dengan beban TB dan HIV
yang tinggi menemukan bahwa kehamilan atau infeksi HIV mengurangi tingkat deteksi LTBI
oleh kedua tes tersebut, dengan efek maksimum yang diamati pada wanita hamil yang
terinfeksi HIV [64].
Dalam komunikasi cepat yang dirilis oleh WHO pada April 2022, tes kulit baru
berbasis antigen TB (TBST) telah ditemukan akurat, layak dilakukan, dan hemat biaya, dan
merupakan alternatif yang dapat diterima untuk TST dan IGRAs [66]. TBST menggunakan
dua antigen dalam tes IGRA, yaitu ESAT-6 dan CFP 10, sebagai agen suntikan intradermal.
Sebuah uji acak terkendali ganda melaporkan hasil yang menjanjikan dengan tingkat
kesesuaian 94% dengan hasil IGRA dan ukuran indurasi yang serupa dengan TST [67].
Selain itu, hasilnya tidak dipengaruhi oleh vaksinasi BCG atau infeksi dengan mikobakteria
non-TB atau atipikal, dengan profil keamanan yang serupa untuk peserta usia di atas 5 tahun,
dengan sensitivitas yang serupa dengan TST dan IGRA, sementara spesifisitasnya serupa
dengan IGRA dan lebih baik daripada TST, terutama pada populasi dengan tingkat vaksinasi
BCG tinggi. Penggunaannya pada wanita hamil masih perlu diteliti.
Ketiga tes ini tidak dirancang untuk mendiagnosis penyakit TB aktif dan tidak dapat
membedakan antara individu yang progresif dan non-progresif dalam LTBI.

Imaging studies
Studi pencitraan dapat membantu dalam skrining dan diagnosis. Radiografi dada
(CXR) adalah alat skrining yang berguna untuk menentukan sejauh mana keterlibatan paru
[12], dengan temuan berupa bayangan berpola atau nodular dengan hilangnya volume dan
fibrosis dengan atau tanpa kavitas yang terlihat di lobus atas. Keselamatan radiasi selama
kehamilan ditingkatkan dengan pelindung abdominal dan dosis radiasi yang lebih rendah
[69]. Menggabungkan CXR dengan penilaian klinis yang baik memungkinkan diagnosis
cepat TB dengan hasil smear negatif; namun, CXR dapat normal pada hingga 14% kasus TB
yang dikonfirmasi dengan kultur, dan bayangan paru dapat tetap ada setelah penghilangan
bakteriologi. Di daerah dengan tingkat kejadian tinggi, skrining CXR dengan bantuan
komputer yang dikombinasikan dengan tes cepat dahak untuk TB dan skrining HIV universal
dapat mencapai diagnosis yang cepat dan akurat untuk HIV dan TB [70].
Pada kasus efusi pleura atau TB abdomen, ultrasonografi dapat membantu
menentukan lokasi optimal untuk aspirasi. Tomografi terkomputasi atau pencitraan resonansi
magnetik dari tulang belakang, perut, dan otak dapat digunakan untuk membantu identifikasi
dan penilaian EPTB.