Machine Translated by Google

TBC 49
• Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis.
Penyakit ini dapat menimbulkan infeksi yang diam-diam dan laten, serta penyakit yang progresif dan
aktif. Secara global, 2 miliar orang terinfeksi dan sekitar 2 juta orang meninggal karenanya
TBC setiap tahunnya.
• M. tuberkulosis ditularkan dari orang ke orang melalui batuk atau bersin. Menutup
kontak dengan pasien TBC kemungkinan besar akan tertular.
• Human immunodeficiency virus (HIV) merupakan faktor risiko terpenting untuk aktif
TBC, terutama pada orang berusia 25 hingga 44 tahun. Seseorang yang terinfeksi HIV dengan
Infeksi TBC 100 kali lebih besar kemungkinannya untuk berkembang menjadi penyakit aktif
dibandingkan pasien HIV-negatif.
• Sekitar 90% pasien yang mengalami penyakit primer tidak mempunyai manifestasi klinis lebih lanjut
selain tes kulit yang positif baik secara tunggal atau dikombinasikan dengan
bukti radiografi granuloma stabil. Nekrosis jaringan dan kalsifikasi
tempat yang awalnya terinfeksi dan kelenjar getah bening regional dapat terjadi, menghasilkan
pembentukan area radiodense yang disebut sebagai kompleks Ghon.
• Sekitar 5% pasien (biasanya anak-anak, orang lanjut usia, atau orang dengan sistem imun lemah)
mengalami penyakit primer progresif di lokasi infeksi primer
(biasanya lobus bawah) dan seringkali menyebar, menyebabkan meningitis dan
seringkali juga melibatkan lobus atas paru-paru.
• Sekitar 10% pasien mengalami penyakit reaktivasi, yang timbul setelahnya
terhadap penyebaran organisme secara hematogen. Di Amerika, kasus TBC terbanyak
diyakini merupakan hasil dari reaktivasi.
• Kadang-kadang, inokulum organisme dalam jumlah besar dapat masuk ke dalam aliran darah,
menyebabkan penyakit yang tersebar luas dan pembentukan granuloma yang dikenal sebagai
TBC milier.

PRESENTASI DAN DIAGNOSA KLINIS

• Gambaran klasik TB paru tidak spesifik, hanya menunjukkan gejala yang lambat
proses infeksi yang berkembang (Tabel 49-1). Permulaan TBC mungkin terjadi secara bertahap. Fisik
pemeriksaan tidak spesifik tetapi menunjukkan penyakit paru progresif.
• Gambaran klinis yang berhubungan dengan TB luar paru bervariasi tergantung pada organnya
sistem yang terlibat tetapi biasanya terdiri dari penurunan fungsi organ yang progresif perlahan
dengan demam ringan dan gejala konstitusional lainnya.
• Pasien dengan HIV mungkin mempunyai gejala yang tidak khas. Jumlah pasien HIV positif lebih sedikit
cenderung memiliki tes kulit positif, lesi rongga, atau demam. Mereka mempunyai insiden TB luar
paru yang lebih tinggi dan lebih mungkin menderita TB primer progresif
penyakit.
• TBC pada lansia mudah tertukar dengan penyakit pernafasan lainnya. Jumlahnya jauh lebih sedikit
cenderung muncul dengan tes kulit positif, demam, keringat malam, produksi dahak, atau
hemoptisis. TBC pada anak-anak dapat muncul sebagai pneumonia bakterial yang khas dan disebut
TBC primer progresif.
• Metode skrining yang paling banyak digunakan untuk infeksi tuberkulosis adalah tuberkulin
tes kulit, yang menggunakan turunan protein murni (PPD). Populasi yang paling mungkin mengalami hal tersebut
manfaat dari pengujian kulit tercantum pada Tabel 49–2.
• Pemberian PPD metode Mantoux terdiri dari injeksi intrakutan
PPD yang mengandung lima unit tuberkulin. Tes dibaca 48 hingga 72 jam setelah injeksi
dengan mengukur diameter zona indurasi.
• Beberapa pasien mungkin menunjukkan hasil tes positif 1 minggu setelah tes awal negatif; ini
disebut sebagai efek booster.
• Diagnosis pasti atas dugaan klinis TB harus ditegakkan melalui rontgen dada dan pemeriksaan
mikrobiologis pada dahak atau bahan terinfeksi lainnya untuk menentukan diagnosis
penyakit aktif.

476
Machine Translated by Google

TBC | BAB 49

TABEL 49–1 Gambaran Klinis Tuberkulosis

Tanda dan gejala

Pasien biasanya datang dengan gejala penurunan berat badan, kelelahan, batuk produktif, demam, dan malam hari
berkeringat

Frank hemoptisis

Pemeriksaan fisik
Perkusi dada terasa tumpul, rales, dan peningkatan fremitus vokal sering diamati
pada auskultasi

Tes laboratorium
Peningkatan sedang pada jumlah sel darah putih dengan dominasi limfosit
Pertimbangan Diagnostik
Hasil sputum positif
Bronkoskopi serat optik (jika tes dahak tidak meyakinkan dan kecurigaan tinggi)

Radiografi dada
Infiltrat yang tidak merata atau nodular di daerah apikal lobus atas atau segmen superior lobus bawah

Kavitasi yang mungkin menunjukkan ketinggian udara-cairan seiring perkembangan infeksi

TABEL 49–2 Kriteria Positif Tes Kulit Tuberkulin, berdasarkan Kelompok Risiko

Reaksi ÿ5 mm Reaksi Indurasi ÿ15

Indurasi Reaksi Indurasi ÿ10 mm mm

orang yang HIV-positif Imigran baru-baru ini (yaitu, di masa lalu Orang yang tidak mempunyai

Kontak terakhir dengan 5 tahun) dari negara dengan prevalensi tinggi faktor risiko TBC

pasien kasus TBC Pengguna narkoba suntik

Perubahan fibrotik pada dada Penghuni dan karyawan dari rangkaian berkumpul
berisiko tinggi yang konsisten dengan radiografi berikut: penjara dengan
riwayat TBC dan penjara, panti jompo dan fasilitas
perawatan jangka panjang lainnya untuk orang
lanjut usia, rumah sakit dan fasilitas kesehatan
lainnya, fasilitas tempat tinggal untuk pasien dengan
AIDS, dan tempat penampungan tunawisma

Pasien dengan Petugas laboratorium mikobakteriologi

transplantasi organ dan
pasien imunosupresi
lainnya (menerima
prednison setara
selama ÿ1 bulan)b
Orang dengan kondisi klinis berikut
yang menempatkan mereka pada risiko
tinggi: silikosis, diabetes mellitus, gagal ginjal
kronis, beberapa kelainan hematologi
(misalnya leukemia dan limfoma), keganasan
spesifik lainnya (misalnya karsinoma kepala
atau leher dan paru-paru), berat badan
kehilangan ÿ10% berat badan ideal,
gastrektomi, dan bypass jejunoileal
Anak-anak di bawah 4 tahun atau bayi, anak-
anak, dan remaja yang terpapar oleh orang
dewasa berisiko tinggi

AIDS, sindrom imunodefisiensi didapat; HIV, virus imunodefisiensi manusia; TBC, TBC.
a Bagi orang-orang yang berisiko rendah dan diuji pada awal bekerja, reaksinya ÿ15
indurasi mm dianggap positif.
b Risiko TBC pada pasien yang diobati dengan kortikosteroid meningkat dengan dosis yang lebih tinggi dan durasi yang lebih lama.

Diadaptasi dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Skrining tuberkulosis dan infeksi
tuberkulosis pada populasi berisiko tinggi: Rekomendasi Dewan Penasehat Pemberantasan
Tuberkulosis. MMWR 1995;44(No. RR-11):19–34.

477
Machine Translated by Google

BAGIAN 8 | Penyakit menular

• Bila dicurigai TBC aktif, upaya harus dilakukan untuk mengisolasi M. tuberkulosis dari tempat yang
terinfeksi. Pengumpulan dahak harian selama tiga hari berturut-turut dianjurkan.

• Tes untuk mengukur pelepasan interferon-ÿ dalam darah pasien sebagai respons terhadap antigen TBC
dapat memberikan hasil yang cepat dan spesifik untuk mengidentifikasi M. tuberkulosis.

PERLAKUAN
• Sasaran Pengobatan: Sasarannya adalah penyelesaian tanda dan gejala penyakit secara cepat,
tercapainya keadaan tidak menular, sehingga mengakhiri isolasi, kepatuhan pasien terhadap rejimen
pengobatan, dan penyembuhan secepat mungkin (umumnya dengan jangka waktu minimal 6 bulan).
pengobatan) • Perawatan obat
merupakan landasan penatalaksanaan TB. Minimal dua obat, dan umumnya tiga atau empat obat, harus
digunakan secara bersamaan. Terapi observasi langsung (DOT) oleh petugas kesehatan merupakan
cara yang hemat biaya untuk memastikan penyelesaian pengobatan dan dianggap sebagai standar
perawatan.

• Perawatan obat dilanjutkan setidaknya selama 6 bulan dan hingga 2 hingga 3 tahun untuk beberapa kasus
TB yang resistan terhadap beberapa obat (TB-MDR).
• Pasien dengan penyakit aktif harus diisolasi untuk mencegah penyebaran penyakit. • Departemen
kesehatan masyarakat bertanggung jawab untuk mencegah penyebaran TBC, dengan mencari tahu di
mana TBC telah menyebar melalui investigasi kontak. • Pasien yang
lemah mungkin memerlukan terapi untuk kondisi medis lainnya, termasuk penyalahgunaan obat-obatan
dan infeksi HIV, dan beberapa mungkin memerlukan dukungan nutrisi. • Pembedahan
mungkin diperlukan untuk mengangkat jaringan paru-paru yang rusak, lesi yang menempati ruang, dan
beberapa lesi ekstrapulmonal.

PENGOBATAN FARMAKOLOGI
Infeksi Laten • Seperti

dijelaskan pada Tabel 49–3, kemoprofilaksis harus dimulai pada pasien untuk mengurangi risiko
perkembangan penyakit aktif. • Isoniazid, 300 mg setiap
hari pada orang dewasa, merupakan pengobatan pilihan untuk TBC laten di Amerika Serikat, umumnya
diberikan selama 9 bulan. • Rifampisin, 600 mg setiap
hari selama 4 bulan, dapat digunakan bila ada dugaan resistensi isoniazid atau bila pasien tidak dapat
mentoleransi isoniazid. Rifabutin, 300 mg setiap hari, dapat menggantikan rifampisin untuk pasien yang
berisiko tinggi mengalami interaksi obat. • CDC merekomendasikan rejimen isoniazid/
rifapentine selama 12 minggu sebagai alternatif yang setara dengan isoniazid harian selama 9 bulan
untuk mengobati infeksi tuberkulosis laten (LTBI) pada pasien sehat berusia 12 tahun atau lebih yang
memiliki faktor prediktif yang lebih besar kemungkinannya untuk terkena penyakit ini. Perkembangan
TBC, termasuk paparan TBC menular baru-baru ini, perubahan dari negatif menjadi positif pada tes
infeksi tidak langsung (yaitu tes pelepasan interferon-gamma [IGRA] atau tes kulit tuberkulin), dan temuan
radiografi dari TBC paru yang telah sembuh. • Wanita hamil, pecandu alkohol, dan pasien dengan pola
makan buruk yang diobati dengan isoniazid
harus menerima piridoksin, 10 hingga 50 mg setiap hari, untuk mengurangi kejadian efek sistem saraf
pusat (SSP) atau neuropati perifer.

Mengobati Penyakit Aktif • Tabel

49–4 mencantumkan pilihan pengobatan TB paru dengan kultur positif yang disebabkan oleh organisme
yang rentan terhadap obat. Dosis obat antituberkulosis disajikan pada Tabel 49–5. Sumber lain harus
dikonsultasikan untuk mendapatkan rekomendasi pengobatan ketika TB terjadi bersamaan dengan infeksi

HIV. Regimen pengobatan TBC standar adalah isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol selama
2 bulan, diikuti isoniazid dan rifampisin selama 4 bulan. Etambutol dapat dihentikan jika menunjukkan
kerentanan terhadap isoniazid, rifampisin, dan pirazinamid. • Sampel yang sesuai harus dikirim untuk
pemeriksaan kultur dan kerentanan sebelum
memulai terapi untuk semua pasien dengan TB aktif. Data tersebut harus memandu pemilihan obat awal
untuk pasien baru. Jika data kerentanan tidak tersedia, pola resistensi obat di daerah dimana pasien
kemungkinan tertular TB harus digunakan.

478
Machine Translated by Google

TBC | BAB 49

TABEL 49–3 Regimen Obat yang Direkomendasikan untuk Pengobatan Tuberkulosis Laten (TB)
Infeksi pada Orang Dewasa

Interval dan Ratinga (Bukti)b

Obat Durasi Komentar HIVÿ HIV+

Isoniazid Setiap hari selama 9 bulanc,d Pada pasien terinfeksi SEBUAH (II) SEBUAH (II)

HIV, isoniazid dapat diberikan

bersamaan dengan inhibitor
transkriptase balik nukleosida,
inhibitor protease, atau
inhibitor transkriptase balik

nonnukleosida

Dua kali seminggu Terapi yang diamati secara langsung B(II) B(II)
selama 9 bulanc,d harus digunakan dengan dosis dua

kali seminggu

Isoniazid Setiap hari selama 6 buland Tidak diindikasikan untuk orang B (Saya) C (Saya)

terinfeksi HIV, orang dengan lesi

fibrotik pada radiografi dada, atau
anak-anak

Dua kali seminggu Terapi yang diamati secara langsung B(II) B(III)
selama 6 buland harus digunakan dengan dosis dua

kali seminggu

Rifampisin Setiap hari selama 4 bulan Untuk orang yang melakukan kontak B (II) C (Saya)
dengan pasien yang resisten
terhadap isoniazid, rentan terhadap rifampisin
TBC yang tidak dapat

mentoleransi pirazinamid

HIV, virus imunodefisiensi manusia; ÿ, negatif; +, positif.

a Kekuatan rekomendasi: A, disukai; B, alternatif yang dapat diterima; C, menawarkan ketika A dan B tidak bisa
diberikan.
B
Kualitas bukti: I, data uji klinis acak; II, data uji klinis yang tidak dilakukan secara acak atau dilakukan pada
populasi lain; III, pendapat ahli.
c Regimen yang direkomendasikan untuk anak di bawah 18 tahun.
d Regimen yang direkomendasikan untuk wanita hamil. Beberapa ahli akan menggunakan rifampisin dan
pirazinamid selama 2 bulan sebagai rejimen alternatif pada wanita hamil yang terinfeksi HIV, meskipun pirazinamid
harus dihindari selama trimester pertama.

Diadaptasi dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Pengujian dan pengobatan tuberkulin yang ditargetkan
infeksi tuberkulosis laten. MMWR 2000;49(RR-6):31.

• Jika pasien sedang dievaluasi untuk pengobatan ulang TB, hal ini penting untuk diketahui
obat apa yang digunakan sebelumnya dan untuk berapa lama.
• Pasien harus menyelesaikan pengobatan selama 6 bulan atau lebih. Pasien HIV-positif harus melakukan hal ini
dirawat selama 3 bulan tambahan dan setidaknya 6 bulan sejak mereka dirawat
mengubahnya menjadi noda dan kultur negatif. Bila isoniazid dan rifampisin tidak bisa
digunakan, durasi pengobatan menjadi 2 tahun atau lebih, terlepas dari status kekebalan.
• Pasien yang responnya lambat, pasien yang hasil kulturnya tetap positif setelah 2 bulan
pengobatan, mereka yang memiliki lesi kavitas pada rontgen dada, dan pasien HIV-positif
harus dirawat selama 9 bulan dan paling sedikit 6 bulan sejak mereka berpindah agama
untuk mencoreng dan membudayakan hal-hal negatif.

RESISTENSI OBAT
• Jika organisme tersebut resistan terhadap obat, tujuannya adalah untuk memperkenalkan dua atau lebih agen aktif
yang belum pernah diterima pasien sebelumnya. Dengan MDR-TB, tidak ada rejimen standar

479
Machine Translated by Google

TABEL 49–4 Regimen Obat untuk Tuberkulosis Paru dengan Kultur Positif yang Disebabkan oleh Organisme yang Rentan terhadap Obat

Tahap awal Fase Kelanjutan Ratinga (Bukti)b

Interval dan Dosisc Interval dan Dosisc,d Kisaran Dosis Total

Obat Regimen (Durasi Minimal) Regimen Obat (Durasi Minimal) (Durasi Minimal) HIVÿ HIV+

1 Isoniazid, rifampisin, Tujuh hari per minggu untuk 56 1a Isoniazid/rifampin Tujuh hari seminggu untuk 126 dosis (18 182–130 (26 minggu) SEB UA H (sa ya ) SEBU AH (II)

pirazinamid, dosis (8 minggu) atau 5 hari/ minggu) atau 5 hari/minggu

etambutol minggu untuk 40 dosis untuk 90 dosis (18 minggu)c
(8 minggu)c

1b Isoniazid/rifampisin Dua kali seminggu untuk 36 dosis (18 92–76 (26 minggu) SEB UA H (sa ya ) A (II)f
minggu)

1cg Isoniazid/rifapentine Sekali seminggu selama 18 dosis (18 74–58 (26 minggu) B (sa ya ) E (sa ya )

minggu)

2 Isoniazid, rifampisin, Tujuh hari per minggu untuk 14 2a Isoniazid/rifampisin Dua kali seminggu untuk 36 dosis (18 62–58 (26 minggu) SEBU AH ( II) B(II)f
pirazinamid, dosis (2 minggu), minggu)
etambutol kemudian dua kali seminggu 2bg Isoniazid/rifapentine Sekali seminggu selama 18 dosis (18 44–40 (26 minggu) B (sa ya ) E (sa ya )

untuk 12 dosis (6 minggu)

minggu)
atau 5 hari/minggu untuk
10 dosis (2 minggu) dan
kemudian dua kali
seminggu untuk 12 dosis (6 minggu )
Machine Translated by Google

3 Isoniazid, rifampisin, Tiga kali seminggu untuk 3a Isoniazid/rifampisin Tiga kali seminggu untuk 54 dosis 78 (26 minggu) B (sa ya ) B(II)
pirazinamid, 24 dosis (8 minggu) (18 minggu)
etambutol

4 Isoniazid, rifampisin, Tujuh hari per minggu untuk 4a Isoniazid/rifampisin Tujuh hari seminggu untuk 217 273–195 (39 minggu) C (say a) C (II)
etambutol 56 dosis (8 minggu) atau dosis (31 minggu) atau
5 hari/minggu untuk 5 hari/minggu untuk 155
40 dosis (8 minggu)c dosis (31 minggu)e

4b Isoniazid/rifampin Dua kali seminggu untuk 62 dosis (31 118–102 (39 minggu) C (saya) C (II)
minggu)

HIV, virus imunodefisiensi manusia.

a Peringkat: A, disukai; B, alternatif yang dapat diterima; C, menawarkan bila A dan B tidak dapat diberikan; E, tidak boleh diberikan.
b Peringkat bukti: I, uji klinis acak; II, data uji klinis yang tidak dilakukan secara acak atau dilakukan pada populasi lain; III, pendapat ahli.
c Bila terapi yang diamati secara langsung digunakan, obat dapat diberikan 5 hari seminggu dan jumlah dosis yang diperlukan disesuaikan. Meskipun tidak ada penelitian yang membandingkan lima dosis dengan tujuh dosis harian,
pengalaman luas menunjukkan bahwa ini akan menjadi praktik yang efektif. d Pasien dengan kavitasi pada
rontgen dada awal dan kultur positif setelah 2 bulan terapi selesai harus menerima terapi 7 bulan (31 minggu; 217 dosis [setiap hari] atau 62 dosis
[dua kali seminggu]) fase lanjutan. e
Pemberian lima hari dalam seminggu selalu diberikan melalui terapi yang diobservasi secara langsung. Peringkat untuk rejimen 5 hari per minggu adalah A (III).
F
Tidak direkomendasikan untuk pasien terinfeksi HIV dengan jumlah CD4+ kurang dari 100 sel/ÿL [<100 × 106 /L]. g Pilihan 1c
dan 2b sebaiknya digunakan hanya pada pasien HIV-negatif yang hasil pemeriksaan dahaknya negatif setelah terapi 2 bulan selesai dan tidak terdapat kavitasi pada rontgen dada awal. Untuk pasien yang mulai menggunakan
rejimen ini dan ditemukan hasil kultur positif dari spesimen 2 bulan, pengobatan harus diperpanjang 3 bulan lagi.
Dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Pengobatan TBC. MMWR 2003;52(RR-11).
Machine Translated by Google

TABEL 49–5 Dosis Obat Antituberkulosis untuk Dewasa dan Anakb

Dosis

Obat Persiapan Dewasa/Anak-anak Sehari-hari 1 × per minggu 2 × per minggu 3 × per minggu

Obat lini pertama

Isoniazid Tablet (50 mg, 100 mg, 300 mg); Dewasa (maks) 5mg/kg (300mg) 15mg/kg (900mg) 15mg/kg (900mg) 15mg/kg (900mg)
– –
obat mujarab (50 mg/5 mL); Anak-anak (maks) 10–15mg/kg (300mg) 20–30mg/kg (300mg)
larutan berair (100 mg/
mL) untuk injeksi intravena
atau intramuskular
–
Rifampisin Kapsul (150 mg, 300 mg); Dewasac (maks) 10mg/kg (600mg) 10– 10mg/kg (600mg) 10– 10mg/kg (600mg)
– –
bubuk dapat ditangguhkan untuk Anak-anak (maks) 20mg/kg (600mg) 20mg/kg (600mg)
pemberian oral; larutan
berair untuk injeksi
intravena

Rifabutin –
Kapsul (150 mg) Dewasac (maks) 5mg/kg (300mg) 5mg/kg (300mg) 5mg/kg (300mg)
Anak-anak Dosis yang tepat untuk anak- Dosis yang sesuai untuk Dosis yang tepat untuk anak- Dosis yang tepat untuk anak-
anak tidak diketahui anak tidak diketahui anak-anak tidak diketahui anak tidak diketahui
– – –
Rifapentin Tablet (150 mg, dilapisi film) Dewasa 10 mg/kg (lanjutan
fase tion) (600 mg dosis
dewasa biasa)

Anak-anak Obat ini tidak disetujui untuk Obat ini tidak Obat tersebut tidak disetujui Obat ini tidak untuk
digunakan pada anak-anak disetujui untuk digunakan pada anak-anak disetujui untuk digunakan
digunakan pada anak-anak pada anak-anak
Machine Translated by Google

Dewasa –
Pirazinamid Tablet (500 mg, diberi skor) 1000mg (40–55kg) 2000mg (40–55kg) 1500mg (40–55kg)
–
1500mg (56–75kg) 3000mg (56–75kg) 2500mg (56–75kg)
–
2000mg (76–90kg)j 4000mg (76–90kg)j 3000mg (76–90kg)j
– –
Anak-anak (maks) 15–30mg/kg (2 gram) 50mg/kg (2 gram)

Etambutol Dewasa –
Tablet (100 mg, 400 mg) 800mg (40–55kg) 2000mg (40–55kg) 1200mg (40–55kg)
–
1200mg (56–75kg) 2800mg (56–75kg) 2000mg (56–75kg)
–
1600mg (76–90kg)j 4000mg (76–90kg)j 2400mg (76–90kg)j
– –
Anak-anak (maks) 15–20 mg/kg setiap hari (1 gram) 50mg/kg (2,5 gram)

Obat lini kedua

Sikloserin Kapsul (250 mg) Dewasa (maks) 10–15 mg/kg/hari (1 g Tidak ada data untuk Tidak ada data untuk Tidak ada data untuk

dalam 2 dosis), mendukung administrasi mendukung administrasi mendukung administrasi

biasanya 500–750 mg/ intermiten intermiten intermiten
– – –
hari dalam 2 dosis

Anak-anak (maks) 10–15 mg/kg/hari (1 g/

hari)

Etionamida Tablet (250 mg) Dewasaf (maks) 15–20 mg/kg/hari (1 g/ Tidak ada data untuk Tidak ada data untuk Tidak ada data untuk

hari), biasanya 500– mendukung administrasi mendukung administrasi mendukung administrasi

750 mg/hari dalam dosis intermiten intermiten intermiten

harian tunggal atau dua

dosis terbagif

Anak-anak (maks) 15–20 mg/kg/hari (1 g/ Tidak ada data untuk Tidak ada data untuk Tidak ada data untuk

hari) mendukung administrasi mendukung administrasi mendukung administrasi

intermiten intermiten intermiten

(lanjutan)
Machine Translated by Google

TABEL 49–5 Dosis Obat Antituberkulosis untuk Dewasa dan Anakb

Dosis

Obat Persiapan Dewasa/Anak-anak Sehari-hari 1 × per minggu 2 × per minggu 3 × per minggu

Obat lini kedua

Streptomisin Larutan berair (botol 1 g) untuk Dewasa (maks) G G G G

– –
pemberian intravena atau Anak-anak (maks) 20–40 mg/kg/hari (1 gram) 20mg/kg
intramuskular

Amikasin/ Larutan berair (botol 500 mg dan Dewasa (maks) G G G G

– –
kanamisin 1 g) untuk pemberian Anak-anak (maks) 15–30 mg/kg/hari (1 g) 15–30mg/kg
intravena atau intramuskular intravena atau
intramuskular sebagai

dosis harian tunggal

Kapreomisin Larutan berair (botol 1 g) untuk Dewasa (maks) G G 15–30mg/kg G

– –
pemberian intravena atau Anak-anak (maks) 15–30 mg/kg/hari (1 g) sebagai
intramuskular dosis harian tunggal

p-asam amino-salisilat Butiran (paket 4 g) dapat dicampur Dewasa 8–12 g/hari dalam 2 atau Tidak ada data untuk Tidak ada data untuk Tidak ada data untuk
(PAS) dengan makanan; tablet (500 3 dosis mendukung administrasi mendukung administrasi mendukung administrasi
mg) masih tersedia di beberapa intermiten intermiten intermiten

negara, namun tidak di

Amerika Serikat; solusi untuk
pemberian intravena tersedia di
Eropa
Machine Translated by Google

Anak-anak (maks) 200–300 mg/kg/hari dalam Tidak ada data untuk Tidak ada data untuk Tidak ada data untuk
2–4 dosis terbagi (10 mendukung administrasi mendukung administrasi mendukung administrasi
g) intermiten intermiten intermiten

Moksifloksasin Tablet (400 mg); encer Dewasa 400 mg setiap hari Tidak ada data untuk Tidak ada data untuk Tidak ada data untuk

larutan (400 mg/250 mL) untuk mendukung administrasi mendukung administrasi mendukung administrasi
injeksi intravena intermiten intermiten intermiten

a Dosis per berat didasarkan pada berat badan ideal. Anak-anak dengan berat lebih dari 40 kg harus diberi dosis seperti orang dewasa.
b Untuk tujuan dokumen ini, dosis dewasa dimulai pada usia 15 tahun.
c Dosis mungkin perlu disesuaikan bila terdapat penggunaan protease inhibitor atau nonnucleoside reverse transkriptase inhibitor secara bersamaan.
d Obat ini mungkin dapat digunakan dengan aman pada anak-anak yang lebih besar namun harus digunakan dengan hati-hati pada anak-anak yang berusia kurang dari 5 tahun, yang ketajaman penglihatannya tidak dapat dipantau. Pada anak kecil,
etambutol dengan dosis 15 mg/kg per hari dapat digunakan jika diduga atau terbukti resistensi terhadap isoniazid atau rifampisin.
e Perlu dicatat bahwa meskipun ini adalah dosis yang direkomendasikan secara umum, sebagian besar dokter yang berpengalaman menggunakan sikloserin menunjukkan bahwa pasien tidak dapat mentoleransi jumlah ini. Pengukuran konsentrasi
serum seringkali berguna dalam menentukan dosis optimal untuk pasien tertentu.
f Dosis harian tunggal dapat diberikan sebelum tidur atau dengan makanan utama.
g Dosis: 15 mg/kg per hari (1 g) tetapi 10 mg/kg pada orang yang berusia lebih dari 59 tahun (750 mg). Dosis biasa: 750–1000 mg diberikan secara intramuskular atau intravena, diberikan sebagai dosis tunggal 5–7 hari/minggu dan dikurangi
menjadi dua atau tiga kali seminggu setelah 2–4 bulan pertama atau setelah konversi kultur, tergantung pada kemanjuran obatnya. obat lain dalam rejimennya. h Penggunaan moksifloksasin dalam jangka panjang (lebih dari beberapa minggu)
pada anak-anak dan remaja belum disetujui karena kekhawatiran mengenai efeknya terhadap pertumbuhan tulang dan tulang rawan. Itu
dosis optimal tidak diketahui.

Data dari American Thoracic Society, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, Masyarakat Penyakit Menular Amerika. Pengobatan TBC. Perwakilan Rekomendasi MMWR
2003;52(RR-11):1–77.
Machine Translated by Google

BAGIAN 8 | Penyakit menular

dapat diusulkan. Sangat penting untuk menghindari monoterapi atau menambahkan hanya satu
obat pada rejimen
yang gagal. • Resistensi obat harus dicurigai pada situasi berikut: ÿ Pasien
yang pernah menerima terapi TB sebelumnya. ÿ Pasien
dari wilayah geografis dengan prevalensi resistensi yang tinggi (Afrika Selatan, Meksiko, Asia
Tenggara, negara-negara Baltik, dan negara-negara bekas Uni Soviet) ÿ Pasien
tunawisma, dirawat di rumah sakit, penyalahguna narkoba IV, dan/atau terinfeksi
dengan HIV
ÿ Pasien yang masih mempunyai pemeriksaan sputum BTA tahan asam setelah 2 bulan
terapi
ÿ Pasien yang kulturnya masih positif setelah 2 sampai 4 bulan terapi ÿ Pasien yang
gagal dalam terapi atau kambuh setelah pengobatan ulang ÿ
Pasien diketahui terpapar kasus MDR-TB
PENDUDUK KHUSUS
Meningitis Tuberkulosis dan Penyakit Luar Paru • Secara umum,
isoniazid, pirazinamid, etionamid, dan sikloserin mudah menembus cairan serebrospinal. Pasien
TB SSP sering kali dirawat dalam jangka waktu yang lebih lama (9-12 bulan). TB luar paru pada
jaringan lunak dapat diobati dengan pengobatan konvensional. TBC tulang biasanya diobati
selama 9 bulan, kadang-kadang dengan debridemen bedah.

Anak-anak

• TBC pada anak-anak dapat diobati dengan rejimen yang serupa dengan yang digunakan pada orang dewasa,
meskipun beberapa dokter masih memilih untuk memperpanjang pengobatan hingga 9 bulan. Dosis obat
pediatrik harus digunakan.

Wanita Hamil •
Pengobatan yang biasa diberikan pada wanita hamil adalah isoniazid, rifampisin, dan etambutol
9 bulan.
• Wanita yang mengidap TBC harus berhati-hati agar tidak hamil, karena penyakit ini menimbulkan
risiko terhadap janin dan juga ibu. Isoniazid atau etambutol relatif aman bila digunakan selama
kehamilan. Suplementasi vitamin B sangat penting selama kehamilan. Rifampisin jarang dikaitkan
dengan cacat lahir, namun kadang-kadang terlihat parah, termasuk penurunan anggota badan dan
lesi SSP.
Pyrazinamide belum diteliti pada sejumlah besar wanita hamil, namun informasi anekdotal
menunjukkan bahwa obat ini mungkin aman. Etionamida mungkin berhubungan dengan kelahiran
prematur, kelainan bawaan, dan sindrom Down bila digunakan selama kehamilan, sehingga tidak
direkomendasikan pada kehamilan. Streptomisin telah dikaitkan dengan gangguan pendengaran
pada bayi baru lahir, termasuk tuli total dan harus digunakan pada situasi kritis dimana tidak ada
alternatif lain. Cycloserine tidak dianjurkan selama kehamilan. Fluoroquinolones harus dihindari
pada kehamilan dan selama menyusui.

Gagal Ginjal •
Pada hampir semua pasien, isoniazid dan rifampisin tidak memerlukan modifikasi dosis pada gagal
ginjal. Pirazinamid dan etambutol biasanya memerlukan pengurangan frekuensi pemberian dosis
dari harian menjadi tiga kali seminggu (Tabel 49-6).

EVALUASI HASIL TERAPI DAN MONITORIG PASIEN

• Masalah paling serius dalam pengobatan TBC adalah ketidakpatuhan terhadap rejimen yang
diresepkan. Cara paling efektif untuk memastikan kepatuhan adalah dengan terapi yang
diobservasi secara langsung. • Pasien dengan BTA BTA positif harus dikirimi sampel dahaknya untuk
pemeriksaan basil tahan asam setiap 1 hingga 2 minggu sampai dua BTA berturut-turut memberikan hasil negatif
Setelah menjalani terapi pemeliharaan, pasien harus menjalani kultur dahak setiap bulan sampai
hasilnya negatif, yang umumnya terjadi selama 2 hingga 3 bulan. Jika kultur dahak tetap positif
setelah 2 bulan, pengujian kerentanan obat harus diulang, dan konsentrasi obat dalam serum harus
diperiksa.

486
Machine Translated by Google

TBC | BAB 49

TABEL 49–6 Rekomendasi Dosis untuk Pasien Dewasa dengan Penurunan Fungsi Ginjal
dan untuk Pasien Dewasa yang Menjalani Hemodialisis

Dosis dan Frekuensi yang Direkomendasikan

untuk Pasien dengan Klirens Kreatinin <30 mL/
Perubahan menit atau untuk Pasien yang Menerima
Obat Frekuensi? Hemodialisis

Isoniazid Tidak ada perubahan 300 mg sekali sehari, atau 900 mg 3 kali seminggu

Rifampisin Tidak ada perubahan 600 mg sekali sehari, atau 600 mg 3 kali seminggu

Pirazinamid Ya 25–35 mg/kg per dosis 3 kali seminggu (tidak

sehari-hari)

Etambutol Ya 15–25 mg/kg per dosis 3 kali seminggu (bukan

setiap hari)

Levofloksasin Ya 750–1000 mg per dosis 3 kali seminggu (bukan

setiap hari)

Sikloserin Ya 250 mg sekali sehari, atau 500 mg/dosis 3 kali

seminggu

Etionamida Tidak ada perubahan 250–500 mg per dosis setiap hari

asam p-aminosalisilat Tidak ada perubahan 4 g per dosis dua kali sehari

Streptomisin Ya 12–15 mg/kg per dosis 2 atau 3 kali seminggu (bukan

setiap hari)

Kapreomisin Ya 12–15 mg/kg per dosis 2 atau 3 kali seminggu (bukan

setiap hari)

Kanamisin Ya 12–15 mg/kg per dosis 2 atau 3 kali seminggu (bukan

setiap hari)

Amikasin Ya 12–15 mg/kg per dosis 2 atau 3 kali seminggu (bukan

setiap hari)

Catatan: Dosis standar diberikan kecuali terdapat intoleransi.

Obat-obatan sebaiknya diberikan setelah hemodialisis pada hari hemodialisis. Pemantauan konsentrasi
obat serum harus dipertimbangkan untuk memastikan penyerapan obat yang memadai, tanpa
akumulasi berlebihan, dan untuk membantu menghindari toksisitas. Data saat ini tidak tersedia untuk
pasien yang menerima dialisis peritoneal. Sampai data tersedia, mulailah dengan dosis yang
direkomendasikan untuk pasien yang menerima hemodialisis dan verifikasi kecukupan dosis menggunakan
pemantauan konsentrasi
serum. a Kesesuaian dosis harian 250 mg belum diketahui. Harus ada pemantauan yang cermat untuk
mencari bukti neurotoksisitas.
Diadaptasi dari American Thoracic Society, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, Masyarakat
Penyakit Menular Amerika. Pengobatan TBC. Perwakilan Rekomendasi MMWR 2003;52(RR-11):1–77.

• Pasien harus mendapatkan nitrogen urea darah, kreatinin serum, transaminase aspartat
atau alanine transaminase, dan hitung darah lengkap ditentukan pada awal dan secara berkala, tergantung
pada adanya faktor lain yang dapat meningkatkan kemungkinan
toksisitas (usia lanjut, penyalahgunaan alkohol, dan kemungkinan kehamilan). Hepatotoksisitas
harus dicurigai pada pasien yang transaminasenya melebihi lima kali lipat
batas normal atau bilirubin totalnya melebihi 3 mg/dL (51,3 µmol/L). Pada saat ini,
agen yang melanggar harus dihentikan dan dipilih alternatifnya.

Lihat Tabel 49–7 untuk rekomendasi pemantauan obat.

487
Machine Translated by Google
BAGIAN 8 | Penyakit menular
TABEL 49–7 Tabel Pemantauan Obat Antituberkulosis
Obat Dampak buruk
Isoniazid Peningkatan amino-
transferase, hepatitis klinis, hepatitis
fatal, neurotoksisitas perifer,
Efek pada sistem saraf pusat, sindrom
mirip lupus, hipersensitivitas,
keracunan monoamina, diare
Rifampisin Reaksi kulit, reaksi GI
(mual, anoreksia, sakit perut), sindrom
mirip flu, hepatotoksisitas, reaksi
imunologi yang parah, perubahan
warna cairan tubuh menjadi oranye (dahak,
urin, keringat, air mata), interaksi obat
akibat induksi enzim mikrosomal hati
Rifabutin Toksisitas hematologi, uveitis, gejala GI
poliartralgia, hepatotoksisitas, pseudojaundice
(perubahan warna kulit dengan bilirubin
normal), ruam, sindrom mirip flu, perubahan
warna cairan tubuh menjadi oranye
(dahak, urin, keringat, air mata)
Rifapentin Mirip dengan yang terkait dengan
rifampisin
Pirazinamid Hepatotoksisitas, gejala GI (mual, muntah),
poliartralgia nongout, hiperurisemia
asimtomatik, artritis gout akut, ruam
morbilliform sementara,
dermatitis
Etambutol Neuritis retrobulbar, neuritis perifer,
reaksi kulit
Streptomisin Ototoksisitas, neurotoksisitas,
nefrotoksisitas
Amikasin/ Ototoksisitas, nefrotoksisitas
kanamisin
488
Pemantauan
LFT bulanan pada pasien yang
memiliki penyakit hati yang sudah
ada sebelumnya atau yang mengalami
fungsi hati abnormal yang tidak
memerlukan penghentian obat;
penyesuaian dosis mungkin diperlukan
pada pasien yang menerima
antikonvulsan atau warfarin
Enzim hati dan berinteraksi
obat sesuai kebutuhan (misalnya warfarin)
Interaksi obat kurang tom,
bermasalah dibandingkan rifampisin
Interaksi obat sedang diselidiki
dan kemungkinan besar mirip
dengan rifampisin
Asam urat serum dapat berfungsi sebagai
penanda pengganti untuk kepatuhan;
LFT pada pasien dengan penyakit hati
yang mendasarinya
Pengujian ketajaman penglihatan dasar
dan pengujian diskriminasi warna;
pengujian bulanan ketajaman
penglihatan dan diskriminasi warna
pada pasien yang memakai >15-20 mg/
kg, menderita insufisiensi ginjal,
atau menerima obat selama >2
bulan
Audiogram dasar, pengujian
vestibular, pengujian Romberg, dan SCr
Penilaian bulanan fungsi ginjal dan
gejala pendengaran atau
vestibular
Audiogram dasar, vestibular
pengujian, pengujian Romberg, dan
SCr; penilaian bulanan fungsi
ginjal dan gejala pendengaran atau
vestibular
Machine Translated by Google

TBC | BAB 49

TABEL 49–7 Tabel Pemantauan Obat Antituberkulosis (Lanjutan)

Obat Dampak buruk Pemantauan

Kapreomisin Nefrotoksisitas, ototoksisitas Audiogram dasar, vestibular

pengujian, pengujian Romberg, dan
SCr

Penilaian bulanan fungsi ginjal

dan gejala pendengaran
atau vestibular

K+ serum awal dan bulanan

dan Mg2+
asam p- Hepatotoksisitas, gangguan GI, LFT dan TSH dasar
aminosalisilat
sindrom malabsorpsi,
TSH setiap 3 bulan
hipotiroidisme, koagulopati
moksifloksasin Gangguan GI, efek neurologis, Tidak ada pemantauan khusus
reaksi kulit yang direkomendasikan

LFT, tes fungsi hati; TSH, hormon perangsang tiroid.

Diadaptasi dari American Thoracic Society, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, Masyarakat
Penyakit Menular Amerika. Pengobatan TBC. Perwakilan Rekomendasi MMWR 2003;52(RR-11):1–77.

Lihat Bab 90, Tuberkulosis, yang ditulis oleh Rocsanna Namdar, Michael Lauzardo, dan Charles A.
Peloquin, untuk pembahasan lebih rinci mengenai topik ini.

489