TUBERCULOSIS

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular yang menular yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberkulosis Ini bisa menghasilkan infeksi laten, laten, serta progresif, penyakit aktif. Secara global, 2
miliar orang terinfeksi dan sekitar 2 juta orang meninggal dunia TB setiap tahunnya

M. tuberkulosis ditularkan dari orang ke orang dengan batuk atau bersin. Kontak dekat pasien TB
kemungkinan besar terinfeksi.

Human immunodeficiency virus (HIV) adalah faktor risiko yang paling penting untuk aktif TB,
terutama di kalangan orang 25 sampai 44 tahun. Individu yang terinfeksi HIV dengan Infeksi TB lebih
dari 100 kali lipat lebih mungkin untuk mengembangkan penyakit aktif daripada pasien HIV-nasional.

Sekitar 90% pasien yang mengalami penyakit primer tidak memiliki manifestasi klinis lebih lanjut
selain tes kulit positif baik sendiri atau dikombinasikan dengan bukti radiografi granuloma stabil. Tisu
nekrosis dan kalsifikasi dari situs yang awalnya terinfeksi dan kelenjar getah bening regional dapat
terjadi, menghasilkan pembentukan daerah radiodens yang disebut sebagai kompleks Ghon.

Sekitar 5% pasien (biasanya anak-anak, orang tua, atau immunocompromised) mengalami penyakit
primer progresif di tempat infeksi primer (biasanya lobus bawah) dan sering disebarluaskan,
menyebabkan meningitis dan seringkali melibatkan lobus atas. paru juga.

Sekitar 10% pasien mengembangkan penyakit reaktivasi, yang muncul setelah penyebaran
organisme secara hematogen. Di Amerika Serikat, sebagian besar kasus TB diyakini berasal dari
reaktivasi.

Kadang-kadang, inokulum organisme besar dapat dimasukkan ke dalam aliran darah,

menyebabkan penyakit disebarluaskan dan pembentukan granuloma yang dikenal sebagai TB milier.

PRESENTASI KLINIS DAN DIAGNOSA

Penyajian klasik TB Paru nonspesifik, hanya menunjukkan secara perlahan berkembang dalam
proses infeksi (Tabel 49-1). Permulaan TB mungkin bertahap. Fisik Pemeriksaan nonspesifik tapi
sugestif terhadap penyakit paru progresif.

Gambaran klinis yang terkait dengan TB ekstrapulmoner bervariasi tergantung organ tubuh sistem
yang terlibat namun biasanya terdiri dari penurunan fungsi organ tubuh secara perlahan dengan
demam ringan dan gejala konstitusional lainnya.

Pasien dengan HIV mungkin memiliki presentasi yang tidak lazim. Pasien HIV-positif kurang
cenderung memiliki tes kulit positif, lesi kavitas, atau demam. Mereka memiliki kejadian TB
ekstrapulmoner lebih tinggi dan lebih cenderung hadir dengan penyakit primer progresif.

TBC pada orang tua mudah bingung dengan penyakit pernafasan lainnya. Ini jauh lebih sedikit
cenderung hadir dengan tes kulit positif, demam, berkeringat di malam hari, produksi sputum, atau
hemoptisis TBC pada anak-anak dapat hadir sebagai pneumonia bakteri khas dan disebut TB primer
progresif.
 Metode skrining yang paling banyak digunakan untuk infeksi tuberkulosis adalah tuberkulin tes
kulit, yang menggunakan dimurnikan protein derivatif (PPD). Populasi yang paling mungkin Manfaat
dari pengujian kulit tercantum pada Tabel 49-2.

Metode pemberian PPD Mantoux terdiri dari suntikan intrakutan dari PPD yang mengandung lima
unit tuberkulin. Tes ini dibaca 48 sampai 72 jam setelah injeksi dengan mengukur diameter zona
indurasi.

Beberapa pasien mungkin menunjukkan tes positif 1 minggu setelah tes negatif awal; ini adalah
disebut sebagai efek booster.

Diagnosis konfirmasi dugaan klinis TB harus dilakukan melalui pemeriksaan radiografi dada dan
pemeriksaan mikrobiologis dahak atau bahan lain yang terinfeksi untuk dipastikan. keluar penyakit
aktif

Saat dugaan TB aktif, upaya harus dilakukan untuk mengisolasi M. Tuberkulosis dari situs yang
terinfeksi Koleksi dahak harian selama tiga hari berturut-turut adalah direkomendasikan

Tes untuk mengukur pelepasan interferon- dalam darah pasien dalam menanggapi antigen TBC
dapat memberikan hasil cepat dan spesifik untuk mengidentifikasi M. tuberkulosis.

PENGOBATAN

Tujuan Pengobatan: Tujuannya adalah segera menentukan tanda dan gejala penyakit, pencapaian
keadaan noninfeksi, sehingga mengakhiri isolasi, kepatuhan terhadap rejimen pengobatan oleh
pasien, dan menyembuhkan secepat mungkin (umumnya dengan setidaknya 6 bulan pengobatan)

Pengobatan obat merupakan dasar penanganan TB. Minimal dua obat, dan umumnya tiga atau
empat obat, harus digunakan bersamaan. Teramati secara langsung terapi (DOT) oleh petugas
layanan kesehatan adalah cara yang efektif untuk menjamin penyelesaian perawatan dan dianggap
sebagai standar perawatan.

Pengobatan obat dilanjutkan selama paling sedikit 6 bulan dan sampai 2 sampai 3 tahun untuk
beberapa kasus TB resisten multidrug (TB-MDR).

Pasien dengan penyakit aktif harus diisolasi untuk mencegah penyebaran penyakit.

Bagian kesehatan masyarakat bertanggung jawab untuk mencegah penyebaran TB, menemukan
dimana TB telah menyebar dengan menggunakan investigasi kontak.

Pasien yang mengalami pembekuan mungkin memerlukan terapi untuk kondisi medis lainnya,
termasuk penyalahgunaan zat dan infeksi HIV, dan beberapa mungkin memerlukan dukungan
nutrisi.

Pembedahan mungkin diperlukan untuk mengangkat jaringan paru-paru yang hancur, lesi yang
menempati ruang, dan beberapa lesi ekstrapulmoner.

PERAWATAN FARMAKOLOGI

Infeksi Laten
 Seperti yang dijelaskan pada Tabel 49-3, kemoprofilaksis harus dimulai pada pasien mengurangi
risiko perkembangan penyakit aktif.

Isoniazid, 300 mg per hari pada orang dewasa, merupakan pengobatan pilihan untuk TB laten di
Amerika Serikat, umumnya diberikan selama 9 bulan.

Rifampisin, 600 mg setiap hari selama 4 bulan, dapat digunakan saat resistensi isoniazid dicurigai
atau bila pasien tidak dapat mentolerir isoniazid. Rifabutin, 300 mg setiap hari, dapat diganti dengan
rifampisin untuk pasien berisiko tinggi mengalami interaksi obat.

CDC merekomendasikan rejimen isoniazid / rifapentin selama 12 minggu sebagai alternatif yang
sama dengan isoniazid selama 9 bulan untuk mengobati infeksi TB laten (LTBI) pada pasien sehat
berusia di atas 12 tahun atau lebih yang memiliki faktor prediktif kemungkinan TB yang lebih besar. ,
yang mencakup paparan baru-baru ini terhadap TB menular, konversi dari negatif ke positif pada tes
tidak langsung untuk infeksi (yaitu tes pelepasan interferon-gamma [IGRA] atau tes kulit tuberkulin),
dan radiografi Temuan TB paru yang disembuhkan.

Wanita hamil, pecandu alkohol, dan pasien dengan diet buruk yang diobati dengan isoniazid harus
menerima pyridoxine, 10 sampai 50 mg setiap hari, untuk mengurangi kejadian efek sistem saraf
pusat (SSP) atau neuropati perifer.

Mengobati Penyakit Aktif

Tabel 49-4 mencantumkan pilihan untuk pengobatan TB kultur positif yang ditimbulkan oleh
organisme yang rentan terhadap obat. Dosis obat antituberkulosis diberikan pada Tabel 49-5.
Sumber lain harus dikonsultasikan untuk rekomendasi pengobatan saat TB bersamaan dengan
infeksi HIV. Regimen pengobatan TB standar adalah isoniazid, rifampisin, pirazinamida, dan
etambutol selama 2 bulan, diikuti isoniazid dan rifampisin selama 4 bulan Etambutol dapat
dihentikan jika rentan terhadap isoniazid, rifampisin, dan pirazinamid ditunjukkan.

Sampel yang tepat harus dikirim untuk uji budaya dan kerentanan sebelum memulai terapi untuk
semua pasien dengan TB aktif. Data harus memandu awal Pemilihan obat untuk pasien baru. Jika
data kerentanan tidak tersedia, obatnya Pola resistensi di daerah di mana pasien kemungkinan
diakuisisi TB harus digunakan.

Jika pasien dievaluasi untuk penatalaksanaan TB, sangat penting untuk diketahuiobat apa yang
digunakan sebelumnya dan untuk berapa lama

Pasien harus menyelesaikan 6 bulan atau lebih pengobatan. Pasien HIV-positif seharusnyadirawat
selama 3 bulan tambahan dan paling tidak 6 bulan sejak mereka mengkonversi ke smear dan budaya
negatif. Bila isoniazid dan rifampisin tidak bisa Digunakan, durasi pengobatan menjadi 2 tahun atau
lebih, berapapun status kekebalannya.

Pasien yang lamban merespons, mereka yang tetap kultur positif pada 2 bulan pengobatan,
mereka yang memiliki lesi kavitas pada radiografi dada, dan pasien HIV-positif harus diobati selama 9
bulan dan paling tidak 6 bulan sejak mereka berkonversi untuk mengotori dan budaya negatif.

RESISTAN OBAT
 Jika organisme resisten terhadap obat, tujuannya adalah untuk mengenalkan dua atau lebih agen
aktif yang belum pernah diterima pasien sebelumnya. Dengan MDR bisa diusulkan. Sangat penting
untuk menghindari monoterapi atau hanya menambahkan satu obat ke rejimen yang gagal.

Resistansi obat harus dicurigai dalam situasi berikut:

Pasien yang telah menerima terapi TB sebelumnya

Pasien dari wilayah geografis dengan prevalensi tinggi resistensi (Afrika Selatan, Meksiko, Asia
Tenggara, negara-negara Baltik, dan negara-negara bekas Soviet)

Pasien yang tunawisma, dilembagakan, penyalahguna obat IV, dan / atau terinfeksi dengan HIV

Pasien yang masih memiliki dahak sputum positif basil bakteri cepat setelah 2 bulan terapi

Pasien yang masih memiliki budaya positif setelah 2 sampai 4 bulan terapi

Pasien yang gagal terapi atau kambuh setelah penarikan kembali

Pasien diketahui terkena kasus TB-MDR

POPULASI KHUSUS

Meningitis Tuberkulosis dan Penyakit Extrapulmonary

Secara umum, isoniazid, pirazinamida, etionamida, dan sikloserin menembus cairan cerebrospinal
mudah Pasien dengan TB SSP sering dirawat dalam waktu yang lebih lama (9-12 bulan). TBC
ekstrapulmoner dari jaringan lunak dapat diobati dengan rejimen konvensional. TBC tulang biasanya
dirawat selama 9 bulan, kadang-kadang dengan debridement bedah.

Anak-anak

TB pada anak-anak dapat diobati dengan rejimen yang serupa dengan yang digunakan pada orang
dewasa, walaupun beberapa dokter masih memilih untuk memperpanjang pengobatan sampai 9
bulan. Dosis obat untuk anak harus digunakan.

Wanita hamil

Perlakuan biasa terhadap wanita hamil adalah isoniazid, rifampisin, dan etambutol 9 bulan.

Wanita dengan TB harus berhati-hati agar tidak
pada janin dan juga ibu. Isoniazid atau etambutol
Suplementasi dengan vitamin B sangat penting
dikaitkan dengan cacat lahir, Tapi yang terlihat
ekstremitas dan lesi CNS.
hamil, seperti penyakitnya menimbulkan risiko
relatif aman bila digunakan selama kehamilan.
penting selama kehamilan Rifampisin jarang
kadang-kadang parah, termasuk pengurangan

Pyrazinamide belum pernah dipelajari pada sejumlah besar wanita hamil, namun informasi
anekdotal menunjukkan bahwa hal itu mungkin aman. Ethionamide dapat dikaitkan dengan
persalinan prematur, kelainan bawaan, dan sindrom Down saat digunakan selama kehamilan, jadi
tidak dapat direkomendasikan pada kehamilan. Streptomisin telah dikaitkan dengan gangguan
pendengaran pada bayi baru lahir, termasuk ketulian sepenuhnya dan harus disediakan untuk situasi
kritis dimana alternatif tidak ada. Cycloserine tidak dianjurkan selama kehamilan. Fluoroquinolones
harus dihindari pada kehamilan dan selama menyusui.

Gagal Ginjal

Pada hampir semua pasien, isoniazid dan rifampisin tidak memerlukan modifikasi dosis pada gagal
ginjal Pyrazinamide dan etambutol biasanya memerlukan pengurangan dosis frekuensi dari harian ke
tiga kali seminggu (Tabel 49-6).

EVALUASI HASIL TERAPEUTIK DAN MONITORIGASI PASIEN

Masalah yang paling serius dengan terapi TB adalah ketidakpatuhan terhadap rejimen yang
ditentukan. Cara yang paling efektif untuk memastikan kepatuhan adalah dengan terapi yang
diamati secara langsung.

Pasien yang memiliki BTA positif harus memiliki sampel dahak yang dikirim Basa asam basa cepat
setiap 1 sampai 2 minggu sampai dua kali berturut-turut adalah negatif. Setelah menjalani terapi
pemeliharaan, pasien harus melakukan kultur dahak bulanan sampai negatif, yang umumnya terjadi
lebih dari 2 sampai 3 bulan. Jika kultur sputum terus positif setelah 2 bulan, pengujian kerentanan
obat harus diulang, dan konsentrasi obat serum harus diperiksa.

Pasien harus memiliki nitrogen urea darah, kreatinin serum, transaminase aspartat atau alanine
transaminase, dan jumlah darah lengkap ditentukan pada awal dan secara berkala, tergantung pada
adanya faktor lain yang dapat meningkatkan kemungkinan toksisitas (usia lanjut, penyalahgunaan
alkohol, dan kemungkinan kehamilan). Hepatotoksisitas harus dicurigai pada pasien yang
transaminase melebihi lima kali batas atas normal atau bilirubin totalnya melebihi 3 mg / dL (51,3
mol / L). Pada titik ini, agen yang menyinggung harus dihentikan dan alternatif yang dipilih.