Roni Naning

dr, M.Kes, SpAK

• Dosen FKKMK UGM/RSUP Dr. Sardjito

• Kepala Divisi Respirologi Anak RSUP Dr. Sardjito
• Anggota UKK respirologi Indonesia
• Tim Ahli Panitia TB & Airborne Disease RSUP Dr Sardjito
 Tatalaksana
Serangan Asma pada Anak

Roni Naning
 R, usia 3 tahun
• Sesak 1 hari, demam (-)
• Riwayat sesak 1 bl yl & dirawat (tdk
PICU)
• Bicara kalimat, posisi senang duduk
• Retraksi (+), RR 42x,N 100x
• Ronki dan crackle (-), wheezing(+)

Serangan asma? Derajat?

 SESAK
BATUK
NAPAS

DADA
MENGI
TERTEKAN

Serangan Asma
adalah episode yang progresif (perburukan )
dari gejala batuk, sesak napas,mengi, rasa dada
tertekan atau berbagai kombinasi gejala tsb.
KLASIFIKASI ASMA
Berdasarkan :
1.Kekerapan gejala
2.Derajat serangan
3.Derajat kendali
Penilaian derajat serangan asma
Asma serangan Serangan asma dengan
Asma serangan berat
ringan-sedang ancaman henti napas
• Bicara dalam kalimat • Bicara dalam kata • Mengantuk
• Lebih senang duduk • Duduk bertopang lengan
daripada berbaring • Gelisah
• Letargi
• Tidak gelisah • Frekuensi napas • Suara napas tak
• Frekuensi napas
meningkat
meningkat terdengar
• Frekuensi nadi
• Frekuensi nadi
meningkat meningkat
• Retraksi minimal • Retraksi jelas
• SpO2 (udara kamar): 90 • SpO2 (udara kamar) <
– 95% 90%
• PEF > 50% prediksi atau • PEF < 50% prediksi atau
terbaik terbaik
Pasien risiko tinggi
Pasien dengan riwayat:
• Serangan asma yang • Kunjungan ke UGD atau
mengancam nyawa perawatan rumah sakit
• Intubasi karena serangan (RS) karena asma dalam
asma setahun terakhir
• Pneumotoraks dan/atau • Berkurangnya persepsi
pneumomediastinum tentang sesak napas
• Serangan asma • Penyakit psikiatrik atau
berlangsung dalam masalah psikososial.
waktu yang lama • Alergi makanan
• Tidak teratur berobat
SERANGAN RINGAN-SEDANG Kalimat BICARA Kata

Duduk POSISI Bertopang

SERANGAN BERAT
- GELISAH +
 RR/HR 

Minimal RETRAKSI Jelas

90-95 SpO2 (%) <90

>50 PEF (%) <50

Tujuan tata laksana serangan asma
Mengatasi penyempitan saluran
respiratori secepat mungkin

Mengurangi hipoksemia

Mengembalikan fungsi paru ke keadaan

normal secepatnya

Mengevaluasi dan memperbarui tata

laksana jangka panjang untuk mencegah
kekambuhan
 Obat asma
Pereda Obat pengendali
(reliever) (controller)
• Meredakan serangan • Mengatasi masalah dasar
atau gejala asma bila asma yaitu inflamasi
sedang timbul respiratori kronik
• Digunakan seperlunya, • Mencegah serangan asma
bila gejala reda obat • Jangka waktu lama
dihentikan • Steroid inhalasi,
antileukotrien, kombinasi
• β2-agonis kerja pendek, steroid inhalasi-ß2-agonis
antikolinergik, steroid kerja panjang, teofilin lepas
sistemik lambat, anti- imunoglobulin
E
Hantaran Obat Saluran Napas
Enteral, parenteral
Didistribusi ke seluruh tubuh
Sejumlah kecil mencapai saluran
napas
Obat Sistemik Efek lambat, membutuhkan
waktu
Dosis tinggi, lebih banyak ES

Inhalasi
Obat Lokal Tidak didistribusi sistemik
Langsung ke sistem pernapasan
Efek cepat
Dosis sangat kecil, ES sangat
kecil
OBAT SECARA INHALASI (HIRUPAN)
Tahapan tata laksana serangan asma

Di rumah Di rumah sakit

Tata laksana serangan asma di rumah

• Oleh pasien atau keluarga dengan pendidikan

cukup dan riwayat terapi teratur
• Inhalasi β2-agonis kerja pendek 2 kali
 respon tidak baik  harus dibawa ke dokter

• Tidak boleh tata laksana di rumah, harus segera

dibawa fasyankes, bila:
• Risiko tinggi
• Sesak berat
 Tata laksana serangan asma di rumah
Berikan inhalasi β2-agonis kerja pendek
Via nebulizer Via MDI + spacer
• Berikan 2-agonis kerja • Berikan serial β2 agonis kerja
pendek, lihat responsnya  pendek via spacer dengan dosis: 2
gejala menghilang  cukup – 4 semprot
diberikan satu kali • Berikan satu semprot diikuti 6 – 8
tarikan napas, lalu diberikan
• Jika gejala belum membaik semprotan berikutnya dengan
dalam 30 menit  ulangi siklus yang sama
pemberian sekali lagi • Jika membaik dengan dosis 2-4
• Jika dengan 2 kali pemberian semprot, inhalasi dihentikan.
2-agonis kerja pendek via • Jika gejala tidak membaik dengan
nebuliser belum membaik  dosis 4 semprot, segera bawa ke
segera bawa ke fasyankes fasyankes
Tata laksana di fasyankes
Serangan asma ringan sedang
•Segera berikan beta 2 agonis kerja cepat
(salbutamol) secara nebulisasi atau MDI
dengan spaser 4-10 semprot. Ulang 2 kali
selang waktu 20 menit,pemberian ketiga
tambahkan ipratropium bromid.
•Berikan steroid sistemik oral berupa prednison
atau prednisolon 1-2 mg/kgbb/hari, maksimal
40 mg selama 3-5 hari.
•Jika dalam 12 jam klinis tetap baik, maka pasien
dipulangkan dan dibekali obat
Serangan asma berat
•Pasien dirawat diruang rawat sehari atau
bangsal rawat inap
•Berikan oksigen 2-4 l/menit nasal kanul
•Pasang jalur parenteral
•Steroid iv
•Beta 2 agonis kerja cepat (salbutamol)
ditambah ipratropium bromid tiap 1-2 jam
Bila dalam 4-6 kali pemberian terjadi
perbaikan klinis pemberian diperlebar setiap 4-
6 jam
 …..tata laksana asma serangan berat
Aminofilin diberikan secara intravena dengan
dosis:
• Bila pasien belum mendapat aminofilin sebelumnya,
aminofilin dosis awal (inisial) sebesar 6-8 mg/kgBB,
yang dilarutkan dalam dekstrosa atau garam fisiologis
sebanyak 20 ml, dan diberikan selama 30 menit,
dengan infusion pump atau mikroburet
• Bila, respons belum optimal dilanjutkan dengan
pemberian aminofilin dosis rumatan sebanyak 0,5-1
mg/kgBB/jam
• Jika pasien telah mendapat aminofilin (kurang dari 8
jam), dosis diberikan separuhnya, baik dosis awal (3-4
mg/kgBB) maupun rumatan (0,25-0,5 mg/kg/jam)
 …..tata laksana asma serangan berat
•Bila telah terjadi perbaikan klinis, nebulisasi
diteruskan setiap 6 jam hingga mencapai 24
jam, dan steroid serta aminofilin diganti
dengan pemberian per oral
•Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil, pasien
dapat dipulangkan dengan dibekali obat:
–2-agonis (hirupan atau oral) setiap 4-6 jam selama
24-48 jam
–Steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke
klinik rawat jalan dalam 3-5 hari untuk reevaluasi
tata laksana
• Jika pasien dengan asma persisten,
berikan obat pengendali. Apabila pasien
sebelumnya sudah diberi obat
pengendali, evaluasi dan sesuaikan ulang
dosisnya
• Jika obat diberikan dalam bentuk inhaler,
sebelum pasien dipulangkan, pastikan
teknik pemakaian inhaler sudah tepat
 Tatalaksana gawat darurat serangan asma pada
anak di fasyankes/UGD dan rumah sakit
SERANGAN ASMA
• Nilai derajat serangan asma
• Cari riwayat asma resiko tinggi

RINGAN-SEDANG BERAT Ancaman henti napas

Mulai terapi awal

• Berikan oksigen 1-2 L/menit jika SpO2 <94%
TIDAK RESPONS
• Agonis beta2 kerja pendek atau memburuk SEGERA
• Via nebuliser atau via MDI + spacer (4-10 semprot)
• Nebulisasi dapat diulang sampai 3 kali tiap 20 menit Bila di UGD rumah sakit
dalam 1 jam • Lanjutkan tatalaksana sesuai derajat serangan
• Untuk nebulisasi ketiga pertimbangkan kombinasi agonis Bila di fasyankes primer, segera rujuk ke rumah sakit
beta2 kerja pendek dan ipratropium bromide • Sambil menunggu, lakukan terapi:
• Pada saat serangan: steroid sistemik • Nebulisasi agonis beta2 kerja pendek dan ipratropium
(prednisolone/prednisone): 1-2 mg/kgBB/hari, maksimal bromide
40mg peroral (bila tidak memungkinkan, IV) • Steroid sistemik (prednisolon/prednison): 1-2 mg
• Hati-hati dalam penggunaan steroid sistemik /kgBB/hari, maksimal 40mg IV
• Berikan oksigen 2L/menit

Lanjutkan terapi dengan agonis beta2 kerja pendek jika diperlukan TIDAK RESPONS
nilai respon terapi dalam 1 jam berikutnya (atau lebih cepat) atau memburuk

Pasien dengan asma serangan berat atau ancaman henti napas yang dirujuk ke rumah sakit
 Tata laksana di ruang rawat intensif
•Ancaman henti napas
–Hipoksemia tetap terjadi meskipun sudah diberi
oksigen
–Tidak ada respons sama sekali terhadap tata
laksana awal di UGD dan/atau perburukan asma
yang cepat
–Adanya kebingungan, disorientasi, dan tanda lain
ancaman henti napas, atau hilangnya kesadaran.
–Tidak ada perbaikan dengan tata laksana baku di
ruang rawat inap
–Pertimbangkan pemberian MgSO4(dosis inisial 50
mg/kgbb dalam 20 menit,dilanjutkan 30
mg/kgbb/jam)
 Pasien dengan asma serangan berat atau ancaman henti napas yang dirujuk ke rumah
sakit

Penilaian awal: Apakah ada:

A: Airway B: Breathing C: Circulation Mengantuk, letargi, suara paru tidak terdengar

TIDAK YA
BERAT Ancaman henti napas
Mulai terapi Siapkan perawatan ICU
• Inhalasi agonis beta2 kerja pendek + ipratropium bromide
• Inhalasi agonis beta2 kerja
• Steroid IV
• Oksigen untuk menjaga SpO2 94-98% cepat
• Berikan aminofilin IV • Oksigen
• Siapkan intubasi jika perlu
Jika memburuk, kelola sebagai serangan asma dengan ancaman
henti napas dan pertimbangkan rawat ICU

Nilai kondisi klinis secara berkala

Periksa spirometri/PEF (satu jam setelah terapi awal)

FEV1 atau PEF 60-80% dan FEV1 atau PEF <60% dan tidak terdapat
terdapat perbaikan gejala perbaikan gejala
SEDANG
BERAT
Pertimbangkan rawat jalan
Lanjutkan tatalaksana dan evaluasi berkala
MANA YANG DIPILIH??
 Terapi Inhalasi

Nebulizer DPI MDI

Mesh • Turbuhaler
Jet Neb Spacer (+) Spacer (-)
Neb • Discus
• Swinghaler
UltraSonic
Neb extension dv holding ch
Jenis alat inhalasi sesuai usia
Umur Alat inhalasi
 Nebulizer dengan masker
<5 tahun  MDI dengan spacer: aerochamber,
pocketchamber, babyhaler
 Nebulizer dengan mouth piece
5−8 tahun  MDI dengan spacer
 DPI : turbuhaler, swinghaler, diskhaler
 Nebulizer dengan mouth piece
>8 tahun  MDI dengan atau tanpa spacer
 DPI : turbuhaler, swinghaler, diskhaler
 UKURAN PARTIKEL
Rongga hidung
IMPAK
> 10µ

SEDIMENTASI 7-10µ Trakea

Bronkus primer

2-5µ Bronkus sekunder

SEDIMENTASI Bronkus terminal

+
DIFUSI < 2µ Bronkiolus
Pernapasan
DIFFUSION < 2µ Kantong
Alveoli alveolus
Partikel masuk ke dalam saluran pernapasan melalui tingkatan berbeda tergantung ukurannya.
Diagram ini juga menggambarkan mekanisme yang bekerja untuk membersihkan partikel dari
saluran pernapan berdasarkan ukuran
 Pengaruh Ukuran Partikel dalam
Terapi Inhalasi
TERLALU KECIL UKURAN OPTIMUM TERLALU BESAR:
(<1 mikron) (1-5 mikron)2 (>5 mikron)

- Keluar saat expirasi  Mencapai saluran - Terdeposisi di orofaring

- Berpotensi akan napas kecil dan besar dan tertelan
terdeteksi sebagai  Aksi bronkodilatasi - Meningkatkan efek
benda asing dan dapat melalui reseptor β2 samping seperti
difagositosis otot polos bronkus kandidiasis di orofaring
- Terabsorpsi lewat  Efek anti inflamasi - Meningkatkan absorpsi
alveolus dan masuk ke sistemik melalui usus
lokal melalui reseptor
sirkulasi darah kortikosteroid - Tidak ada efek klinis
- Mempunyai efek klinis  Memberikan efek
lokal yang kecil dalam klinis
pengobatan asma
Nebulizer
Jet nebulizer: aerosol yang dihasilkan oleh laju
gas, yang disediakan dengan kompresor atau
compressed gas
Ultrasonic nebulizer: aerosol dihasilkan oleh
cairan getaran yang disimpan di dalamnya
Mesh nebulizer: aerosol dihasilkan dengan
membentuk atau menggetarkan cairan melalui
berbagai ukuran cetakan berbeda.

Jet nebulizer paling banyak digunakan di dunia.

30
Faktor yang mempengaruhi terapi
inhalasi dengan nebulizer
Variasi pasien (kapabilitas,kersama,fitur
fisik)

Karakteristik aerosol (ukuran dan

kecepatan partikel)

Tipe alat nebulizer

Menghadap muka/penempelan ( mouth

piece, face mask)
Nebulizer
interface < 3 th 3-6 th > 6 th
mouth piece - + +
face mask + + -

32
Volume Isian (fill volume)
• Definisi: Volume isian ialah volume larutan obat
yang awalnya dimasukkan ke dalam nebuliser
chamber, volume harus melebihi volume residu
dengan jumlah cukup untuk memberikan manfaat
terapeutik pada pasien.
• Sebelumnya, volume isian yang umum ialah 4-6
ml. Namun saat ini beberapa alat baru didesai
dnegan volume isian 2,5 ml dan menunjukkan
efikasi baik.
• Volume isian yang dibutuhkan untuk setiap tipe
nebulizer berbeda  cek spesifikasi mesin ( bila
tidak tahu bisa 4 ml)
 Dosis pediatri
• Keamanan merupakan isu no. 1
• Prinsip aman: dosis terkecil, tergantung respon
• Terapi aerosol, dosis pediatri setara dengan
dewasa
• Hindari obat “cocktail”, atau untuk mencampur
berbagai macam cairan obat ke dalam nebuliser
 terutama ketika menggunakan steroid

34
•Selama nebulisasi :
•pasien duduk tegak, tidak berbicara, dan
labu dijaga dalam posisi tegak
•hirup dg napas dalam bila memungkinkan
•menangis dan napas cepat  deposisi
obat di paru <<<

•Lama pemberian:
•Bronkodilator  10 -15 menit
 Lung
deposition
of 0.1%

Not tightly fitting face mask

36
 Lung
deposition
of 1%

Crying during inhalation

37
 Lung
deposition
of 8%

Quietly inhaling with a tightly fitting

face mask 38
 Lung
deposition
of 36%

Inhaling quietly with a tightly fitting face mask

from a perforated vibrating membrane nebuliser
39
Contoh cara yang tidak benar
TERIMA KASIH