TATA LAKSANA ASMA SERANGAN BERAT PADA ANAK

RONI NANING
BAG.ILMU KESEHATAN ANAK FK UGM/RSUP DR SARDJITO YOGYAKARTA

SERANGAN ASMA :
episode perburukan progresif gejala batuk, sesak napas, mengi, rasa dada tertekan atau kombinasi mencerminkan gagalnya tatalaksana jangka panjang atau adanya pajanan dengan pencetus

Patofisologi Pencetus serangan asma

b.konstriksi, edem, sekresi
obstruksi jalan napas

ventilasi tidak seragam

atelektasis ventilasi-perfusi tidak padu padan

hiperinflasi paru
gangguan

compliance
p surfaktan asidosis hipovent.alv PaCO2 PaO2 p kerja napas

v.konstriksi pulmonal

PENILAIAN DERAJAT SERANGAN ASMA

Parameter
Aktivitas (bayi) Bicara Posisi Kesadaran Sianosis Mengi

Ringan
Berjalan (menangis keras) Kalimat Bisa baring Mungkin teragitasi Tidak ada

Sedang

Berat

Ancaman gagal napas

Berbicara Istirahat (menangis (berhenti lemah) makan) Penggal klm. Kata-kata Lebih suka duduk Biasanya teragitasi Tidak ada Duduk bertopang lgn. Biasanya teragitasi Ada

Bingung

Sedang, akhir eksp. Sesak napas Minimal

Nyaring, Terdengar eksp. + insp. tanpa steto. Sedang Berat

Sulit / tidak terdengar

Otot bantu napas Retraksi Laju napas Laju nadi

Biasanya tidak Dangkal, ret. interkostal Takipnu Normal

Biasanya ya Ya

Gerakan paradok Sedang, + Dalam, + Dangkal / ret.sup.stern nps.cpg.hdg hilang Takipnu Takipnu Menurun Takikardi Takikardi Bradikardi Tidak ada (Otot lelah)

Pulsus Tidak ada Ada Ada paradoksus (<10 mmHg) 10-20 mmHg >20 mmHg PEF / FEV1 (% nilaiduga / % nilai ter- baik) -pra b.dilat. >60% 40-60% <40% -pasca b.dil >80% 60-80% <60% SaO2 >95% 91-95% <90% PaO2 PaCO2 Normal <45 mmHg >60 mmHg <45 mmHg <60 mmHg >45 mmHg

PASIEN RISIKO TINGGI :

serangan asma yang mengancam nyawa intubasi karena serangan asma pneumotoraks dan/atau pneumomediastinum jangka waktu gejala yang lama steroid sistemik (belum lama / baru lepas) ke RS karena serangan asma dalam 1 tahun pengobatan tidak teratur berkurangnya persepsi tentang sesak napas penyakit atau masalah psikososial

TUJUAN TATALAKSANA :
Meredakan penyempitan jalan napas secepatnya Mengurangi hipoksemia Mengembalikan faal paru normal secepatnya Re-evaluasi tatalaksana untuk mencegah kekambuhan

jenis obat
AGONIS-BETA ()
Salbutamol (albuterol) Terbutalin Fenoterol Procaterol Adrenalin

Antikolinergik
Ipratropium bromid

 GOLONGAN SANTIN
AMINOFILIN TEOFILIN

KORTIKOSTEROID
Prednison Metil-prednisolon Dexametason Hidrokortison

MgSO4

Dosis obat
Salbutamol (albuterol) 0,1-0,15 mg/kgbb/kali atau 1 nebule/kali Terbutalin 0,05 mg/kbbb/kali Fenoterol 0,1 mg/kgbb/kali Antikolinergik
Ipratropium bromid 25 ug/kgbb/kali atau 0,1 ml/kgbb

..dosis obat
Aminofilin
dosis inisial 4-6 mg/kgbb bolus dalam dextrose atau garam fisiologis 20 ml dalam 20-30 menit Bila sudah mendapat aminofilin kurang dari 8 jam sebelumnya, dosis separuhnya dosis rumatan 0,5-1 mg/kgbb/jam

Steroid
Metilprednisolon 1 mg/kgbb tiap 6-8 jam Hidrokortison 4 mg/kgbb tiap 6-8 jam Deksametason 1 mg/kgbb/hari MgSO420-50 mg/kgbb setiap 4 jam atau 20 mg/kgbb/jam

TINDAKAN :
Oksigen dengan kanul nasal 0,5-2 l/menit Bronkodilator kerja cepat (salbutamol atau terbutalin) ditambahkan antikolinergik (Iptratropium bromide) inhalasi dengan nebulizer
Aminofilin bolus dilanjutkan dengan rumatan

Cairan untuk mengatasi dehidrasi,kebutuhan 1,5 kali kebutuhan rumatan Steroid iv Analisis gas darah ( penilaian asidosis) Rontgen foto toraks ( kemungkinan adanya komplikasi spt atelektasis,pneumotoraks)

TINDAKAN
Salbutamol + ipratropium bromid inhalasi diberikan tiap 1-2 jam, jika dalam 4-6 kali pemberian terjadi perbaikan klinis inhalasi diperlebar tiap 4-6 jam Setelah perbaikan klinis nebulisasi diteruskan tiap 6 selama 24 jam Steroid dan aminofilin ganti peroral Bila dalam 24 jam, pasien bisa dipulangkan dengan dibekali obat beta 2 agonis (oral atau inhalasi)selama 24-48 jam Steroid dilanjutkan sampai 24-48 jam dan kontrol untuk reevaluasi tatalaksana Bila pasien menunjukkan tanda dan gejala ancaman henti napas langsung rawat di ICU

KRITERIA RAWAT ICU:

tatalaksana IGD tidak ada respons samasekali perburukan cepat tanda klinis ancaman henti napas tatalaksana di ruang rawat inap tidak ada perbaikan dengan O2 tetap hipoksemia (PaO2 <60 &/ PaCO2 >45 mmHg)

Kasus kegagalan tindakan standar

Sekitar 15 % kasus asma serangan berat Dapat digunakan obat tambahan MgSO4 intra vena dosis 20-50 mg/kgbb/dosis atau 20 mg/kgbb/jam Kadar MgSO4 diperiksa setiap jam infus titrasi, kadar dijaga antara 3,5 4,5 meq/dl

Keadaan yang bisa menimbulkan respons terapi tidak baik

Dehidrasi Asidosiss Ada kompilkasi seperti atelektasis,pneumotoraks Ada penyakit penyerta

ALGORITMA SERANGAN ASMA

Klinik / IGD Nilai derajat serangan Tatalaksana awal
nebulisasi -agonis 3x, selang 20 menit nebulisasi ketiga + antikolinergik
jika serangan berat, nebulisasi 1 x (+antikolinergik)

Serangan ringan
( nebulisasi 1x, respons baik )

Serangan sedang ( nebulisasi 2-3x,

repons parsial ) berikan O2

obesrvasi 1-2 jam efek bertahan, boleh pulang

nilai ulang sedang Ruang Rawat Sehari pasang infus

Serangan berat ( nebulisasi 3x, respons buruk) O2 sejak awal nilai ulang berat, rawat inap foto Ro toraks pasang infus

Boleh pulang bekali -agonis

(hirupan / oral) jika ada obat pengendal, teruskan inf.virus (+), steroid oral 24-48 jam kontrol proevaluasi

Rng. Rawat Sehari

Oksigen teruskan

Ruang Rawat Inap

Oksigen teruskan atasi dehidrasi & asidosis jika ada steroid IV tiap 6-8 jam nebulisasi/1-2 jam aminofilin IV awal, lanjutkan rumatan nebulisasi 4-6x baik, interval 4-6 j 24 jam stabil boleh pulang dengan steroid & aminofilin IV tetap tidak baik ICU

steroid oral
nebulisasi / 2 jam 8-12 jam klinis stabil boleh pulang 12 jam tetap belum

baik rawat inap

Catatan: Bila belum ada alatnya, nebulisasi awal dapat diganti dengan adrenalin sk. 0,01 ml/kgBB/kali, maksimal 0,3 ml/kali.

Monitoring
Tanda vital : kesadaran, Laju napas, nadi dan suhu Sianosis, retraksi, wheezing Status hidrasi, asam basa, elektrolit Tanda komplikasi : pneumotoraks, atelektasis, enselopati

Penggunaan salbutamol inhalasi secara kontinyu pada asma serangan berat adalah aman, perbaikan fungsi paru dan menurunkan rawat inap (EVIDENCE A)
( Camargo et al. The Cochrane library, Issue 2004)

Penggunaan salbutamol MDI + Spaser sama efektif dengan menggunakan nebulizer (Evidence A)
( - Schuh et al. J Pediatr 1999 Laversba et al. J Pediatr 2000 - The Cochrane library, Issue3,2002)

PENGGUNAAN IPRATROPIUM (Antikolinergik inhalasi)

Penggunaan salbtumaol + ipratropium pada asma serangan berat meningkatkan fungsi paru dan menurunkan rawat inap (EVIDENCE A) (Plotnick & Duchame The
Cochrane library, Issue 2, 2004)

PENGGUNAAN STEROID
Penggunaan Steroid pada asma serangan akan menurunkan angka kekambuhan, mengurangi penggunaan beta-agonis (EVIDENCE A) (Rowe et al.Plotnick & Duchame The
Cochrane library, Issue 1, 2004)

PENGGUNAAN STEROID
Penggunaan steroid inhalasi dosis tinggi pada asma serangan berat dapat sebagai alternatif pemberian. (EVIDENCE B)

( Nughoglu et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2001 )

PENGGUNAAN AMINOFILIN
Penggunaan aminofilin pada asma serangan berat dapat mengurangi rawat inap,meningkatkan saturasi oksigen,lama penggunaan oksigen dan intubasi/ventlasi mekanik (EVIDENCE B) ( Yung et al. Arch Dis Child 1998 )

PENGGUNAAN MAGNESIUM SULFAT

Penggunaan magnesium sulfat pada asma serangan sedang dan berat dapat mengurangi rawat, meningkatkan FEV1 dan PEFR (EVIDENCE A)
( Cheux et. Arch Dis Child 2005 )

A S M A 1

Serangan Asma
Pencetus 2 Serangan teratasi (Tenang)
Tentukan derajat dan Atasi segera

Tentukan klasifikasi Episodik jarang Episodik sering

Persisten

6
Reliever (+) Controller (-)

PENGHINDARAN (AVOIDANCE)
7 Reliever (+) Controller (+) 8 Reliever (+) Controller (+)

Nebulizer

Inhaling through a loose-fitting face-mask

Lung deposition of 0.1%

Inhaling through a loose-fitting face-mask

Screaming during inhalation

Lung deposition of 1%

Screaming during inhalation

Quietly inhaling

Lung deposition of 5%

Quietly inhaling

TERIMA KASIH