dr.

Roni Naning, MKes, SpA(K)

Pendidikan formal:
• S1: Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya (1981)
• S2: Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada (1991)
• Konsultan Respirologi Anak, Kolegium Ilmu Kesehatan Anak
Indonesia (2002)
• Magister Kesehatan Epidemiologi Klinik, Fakultas Kedokteran
Universitas Gadjah Mada (2004)

Pendidikan tambahan:
• Fellowship on pediatric pulmonology, Beatrix Children Hospital,
Groningen

1
 TATA LAKSANA
ASMA PADA ANAK
….. update

Roni Naning
Divisi Respirologi
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FKUGM /RSUP Dr Sardjito
Yogyakarta
 Definisi Asma (PNAA 2015)
• Asma adalah penyakit saluran respiratori
dengan dasar inflamasi kronik yang
mengakibatkan obstruksi dan hiperreaktivitas
saluran respiratori dengan derajat bervariasi
• Gejala asma adalah batuk, mengi, sesak
napas, dada tertekan yang timbul secara
kronik dan atau berulang, reversibel,
cenderung memberat pada malam atau
dinihari, dan biasanya timbul jika ada
pencetus.
 Diagnosis
Anamnesis
Pemeriksaan fisis
Pemeriksaan penunjang

Dasar utama diagnosis adalah

anamnesis untuk menggali manifestasi klinis
dengan karakteristik yang khas
mengarah ke asma
 Kriteria Diagnosis Asma
Gejala Karakteristik
Wheezing , batuk , sesak  Biasanya lebih dari 1 gejala respiratori
napas, dada tertekan,  Gejala berfluktuasi intensitasnya seiring waktu
produksi sputum  Gejala memberat pada malam atau dinihari
 Gejala timbul bila ada pencetus

Konfirmasi adanya limitasi aliran udara ekspirasi

Gambaran obstruksi FEV1 rendah (<80% nilai prediksi)
saluran respiratori FEV1 / FVC ≤ 90%
Uji reversibilitas (pasca-
bronkodilator) Peningkatan FEV1 >12%
Variabilitas Perbedaan PEFR harian >13%
Uji provokasi Penurunan FEV1 >20%, atau PEFR >15%

The Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention 2014. Available from: www.ginasthma.org
 Klasifikasi
Berdasarkan kekerapan timbulnya gejala
• Asma intermiten
• Asma persisten ringan
• Asma persisten sedang
• Asma persisten berat
 Klasifikasi
Klasifikasi kekerapan dibuat pada kunjungan-
kunjungan awal dan dibuat berdasarkan
anamnesis :
Kekerapan Uraian kekerapan gejala asma
Intermiten <6x/tahun atau jarak antar gejala ≥6 minggu
Persisten
>1x/bulan, <1x/minggu
ringan
Persisten
>1x/minggu, namun tidak setiap hari
sedang
Persisten
Gejala asma terjadi hampir tiap hari
berat
 Klasifikasi
Keterangan untuk membuat klasifikasi kekerapan:
1.Klasifikasi berdasarkan kekerapan gejala dibuat setelah
dibuat diagnosis kerja asma dan dilakukan tatalaksana umum
(penghindaran pencetus) selama 6 minggu
2.Jika sudah yakin diagnosis asma dan klasifikasi sejak
kunjungan awal, tatalaksana dapat dilakukan sesuai
klasifikasi
3.Klasifikasi kekerapan ditujukan sebagai acuan awal
penetapan jenjang tatalaksana jangka panjang
4.Jika ada keraguan dalam menentukan klasifikasi kekerapan,
masukkan ke dalam klasifikasi lebih berat.
 Klasifikasi
Kesetaraan klasifikasi PNAA 2004 dengan PNAA 2015
adalah:
PNAA 2004 PNAA 2015
Episodik Jarang Intermiten
Episodik Sering Persisten Ringan
Persisten Sedang
Persisten
Persisten Berat
 Klasifikasi
Berdasarkan derajat beratnya serangan
• Asma serangan ringan-sedang
• Asma serangan berat
• Serangan asma dengan ancaman henti
napas

Dalam pedoman ini klasifikasi derajat serangan digunakan sebagai dasar

penentuan tatalaksana.
Penilaian derajat serangan asma
Asma serangan Serangan asma dengan
Asma serangan berat
ringan-sedang ancaman henti napas
• Bicara dalam kalimat • Bicara dalam kata • Mengantuk
• Lebih senang duduk • Duduk bertopang • Letargi
daripada berbaring lengan • Suara napas tak
• Tidak gelisah • Gelisah terdengar
• Frekuensi napas • Frekuensi napas
meningkat meningkat
• Frekuensi nadi • Frekuensi nadi
meningkat meningkat
• Retraksi minimal • Retraksi jelas
• SpO2 (udara kamar): • SpO2 (udara kamar) <
90 – 95% 90%
• PEF > 50% prediksi • PEF < 50% prediksi
atau terbaik atau terbaik
 Klasifikasi
Berdasarkan derajat kendali
Asma terkendali penuh (well controlled)
– Tanpa obat pengendali : pada asma intermiten
– Dengan obat pengendali : pada asma persisten
(ringan/sedang/berat)
• Asma terkendali sebagian (partly controlled)
• Asma tidak terkendali (uncontrolled)

Dalam pedoman ini, klasifikasi derajat kendali dipakai untuk menilai keberhasilan
tatalaksana yang tengah dijalankan dan untuk penentuan naik jenjang (step-up),
pemeliharaan (maintenance) atau
turun jenjang (step-down) tatalaksana yang akan diberikan.
 Derajat kendali asma
A. Penilaian Klinis (Dalam 6-8 minggu)
Terkendali dengan/tanpa Terkendali
obat pengendali Tidak
Manifestasi Klinis sebagian
terkendali
(Bila semua kriteria terpenuhi) (Min. satu)
Gejala Siang Hari Tidak pernah (< 2 kali/minggu) > 2 kali/minggu
Tiga atau lebih
Aktivitas Terbatas Tidak ada Ada kriteria -
Gejala Malam Hari Tidak ada Ada terkendali
sebagian*†
Pemakaian Pereda Tidak ada (< 2 kali/minggu) > 2 kali/minggu

B. Penilaian risiko perjalanan asma (risiko eksaserbasi, ketidakstabilan, penurunan fungsi

paru, efek samping)
Asma yang tidak terkendali, sering eksaserbasi , pernah masuk ICU karena asma, FEV1
yang rendah, paparan terhadap asap rokok, mendapat pengobatan dosis tinggi
Labelisasi pasien asma
 Tujuan tata laksana

• Aktivitas pasien berjalan

Mencapai normal Potensi
kendali • Gejala tidak timbul
• Kebutuhan obat minimal tumbuh
asma • Efek samping obat dicegah
kembang
anak
Mengurangi risiko secara
serangan optimal

The Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention 2014. Available from:
Garis besar tatalaksana asma
• Penghindaran pencetus,
termasuk pengelolaan lingkungan
• Tatalaksana medikamentosa
• KIE (komunikasi, informasi,
edukasi)
• Rencana aksi (action plan)
Obat pada asma

Bronkodilator

Anti inflamasi
 Obat asma
Obat pereda (reliever)
• Meredakan serangan atau
gejala asma
• Digunakan seperlunya, bila
gejala reda obat dihentikan
• Agonis β2 kerja pendek,
(salbutamol,terbutalin,
prokaterol,formaterol),
antikolinergik, aminofilin
Obat pengendali (controller)
• Mengatasi masalah dasar
asma  inflamasi respiratori
kronik
• Mencegah serangan asma
• Dipakai terus menerus dalam
jangka waktu lama
• Steroid inhalasi/sistemik,
antileukotrien, kombinasi
steroid agonis β2 agonis kerja
panjang inhalasi, teofilin lepas
lambat, anti-imunoglobulin E
 Hantaran Obat Saluran Napas
Enteral, parenteral
Didistribusi ke seluruh tubuh
Sejumlah kecil mencapai
saluran napas
Obat Sistemik Efek lambat, membutuhkan
waktu
Dosis tinggi, lebih banyak ES

Inhalasi
Obat Lokal Tidak didistribusi sistemik
Langsung ke sistem
pernapasan
Efek cepat
Dosis sangat kecil, ES sangat
kecil
 Terapi Inhalasi

Nebulizer DPI MDI

Mesh • Turbuhaler
Jet Neb Spacer (+) Spacer (-
Neb • Discus
)
UltraSoni • Swinghaler
c Neb extension dv holding ch
OBAT SECARA INHALASI (HIRUPAN)
 Pemakaian spacer
• Mengurangi deposisi obat dalam mulut (orofaring)
• Jumlah obat yang akan tertelan berkurang
sehingga mengurangi efek sistemik
• Sebaliknya, deposisi obat dalam saluran respiratori
bawah lebih baik sehingga didapatkan efek
terapeutik yang baik
• Spacer dapat dibuat menggunakan gelas plastik
atau botol plastik dengan volume 500 ml yang
sama efektifnya dengan spacer konvensional
Jenis alat inhalasi sesuai usia
Umur Alat inhalasi
 Nebulizer dengan masker

<5 tahun  MDI dengan spacer: aerochamber,

pocketchamber, babyhaler

 Nebulizer dengan mouth piece

5−8 tahun  MDI dengan spacer
 DPI : turbuhaler, swinghaler, diskhaler
 Nebulizer dengan mouth piece

>8 tahun  MDI dengan atau tanpa spacer

 DPI : turbuhaler, swinghaler, diskhaler
 Kapan memulai
pemberian obat pengendali
1. Diagnosis banding asma sudah disingkirkan
2. Tata laksana nonmedikamentosa sudah
dilakukan (penghindaran pencetus)
3. Faktor penyulit asma seperti rinitis alergi,
rinosinusitis, atau GER sudah ditatalaksana
4. Klasifikasi kekerapan asma adalah asma
persisten (ringan, sedang, berat)
Dosis preparat steroid inhalasi pada anak asma
Langkah pemberian terapi pengendali

1. Acuan awal penetapan jenjang tatalaksana jangka

panjang menggunakan klasifikasi kekerapan.
2. Bila suatu jenjang dalam tatalaksana sudah berlangsung
selama 6-8 minggu dan asma belum terkendali, maka
tatalaksana naik jenjang di atasnya (step up).
3. Bila suatu jenjang dalam tatalaksana sudah berlangsung
selama 8-12 minggu dan asma terkendali penuh, maka
tatalaksana turun jenjang di bawahnya (step down).
4. Perubahan jenjang tatalaksana harus memperhatikan
aspek-aspek penghindaran, penyakit penyerta.
5. Pada Jenjang 4, jika belum terkendali, tatalaksana
ditambahkan Omalizumab.
 Jenjang dalam pengendalian asma

• Keterangan gambar: ICS (inhaled corticosteroids, steroid inhalasi); LTRA

(Leukotriene Receptor Antagonist); SABA (short acting beta agonist, β2-agonis kerja
pendek); LABA (long acting beta agonist, β2-agonis kerja panjang)
 Pemantauan

• Pengendalian asma harus dimonitor teratur

setiap bulan dan pencapaian perbaikan
setelah 8-12 minggu
• Selain jenis obat, dosis obat, cara pemberian
obat dan kepatuhan, pasien asma perlu
dipantau upaya penghindaran faktor pencetus
dan penyakit penyerta asma
• Penurunan dosis steroid dipertimbangkan
setiap 8-12 minggu, sebesar 25 – 50%
 Steroid Inhalasi
INDIKASI: sebagai kontroler pada asma persisten

Manfaat:
• Mengurangi gejala asma
• Meningkatkan kualitas hidup
• Meningkatkan fungsi paru
• Mengurangi risiko eksaserbasi asma
• Mengurangi angka rawat inap karena asma
• Mengurangi angka kematian karena asma

GINA Updated 2014

 Efek Steroid pada Asma
Sel radang Sel struktural
Eosinofil Sel epitel
jumlah
(apoptosis)
Mediator
cytokin
Limfosit T
Cytokin
Sel endotel

kebocoran
Sel Mast
Glukokortikoid
jumlah
Otot polos saluran napas
Makrofag
b2-receptors
Cytokin

Kelenjar
Sel dendrit
jumlah Sekresi
mukus
 Tatalaksana serangan asma
Pasien risiko tinggi
• Serangan asma yang • Kunjungan ke UGD atau
mengancam nyawa perawatan rumah sakit
• Intubasi karena serangan (RS) karena asma dalam
asma setahun terakhir
• Pneumotoraks dan/atau • Tidak teratur berobat
pneumomediastinum sesuai rencana terapi
• Serangan asma • Berkurangnya persepsi
berlangsung dalam waktu tentang sesak napas
yang lama • Penyakit psikiatrik atau
• Penggunaan steroid masalah psikososial.
sistemik (saat ini atau • Alergi makanan
baru berhenti)
Tata laksana asma serangan ringan sedang
• Segera berikan beta 2 agonis kerja cepat
(salbutamol) secara nebulisasi atau MDI
dengan spaser 4-10 semprot. Ulang 2 kali
selang waktu 20 menit,pemberian ketiga
tambahkan ipratropium bromid.
• Berikan steroid sistemik oral berupa prednison
atau prednisolon 1-2 mg/kgbb/hari, maksimal
40 mg selama 3-5 hari.
• Jika dalam 12 jam klinis tetap baik, maka
pasien dipulangkan dan dibekali obat.
Tata laksana asma serangan berat
• Pasien dirawat diruang rawat sehari atau
bangsal rawat inap
• Berikan oksigen 2-4 l/menit nasal kanul
• Pasang jalur parenteral
• Steroid iv (dosis lihat tabel)
• Beta 2 agonis kerja cepat (salbutamol)
ditambah ipratropium bromid tiap 1-2 jam
Bila dalam 4-6 kali pemberian terjadi
perbaikan klinis pemberian diperlebar setiap
4-6 jam
 …..tata laksana asma serangan berat

• Aminofilin diberikan secara intravena dengan dosis:

– Bila pasien belum mendapat aminofilin sebelumnya,
aminofilin dosis awal (inisial) sebesar 6-8 mg/kgBB,
yang dilarutkan dalam dekstrosa atau garam fisiologis
sebanyak 20 ml, dan diberikan selama 30 menit,
dengan infusion pump atau mikroburet
– Bila, respons belum optimal dilanjutkan dengan
pemberian aminofilin dosis rumatan sebanyak 0,5-1
mg/kgBB/jam
– Jika pasien telah mendapat aminofilin (kurang dari 8
jam), dosis diberikan separuhnya, baik dosis awal (3-4
mg/kgBB) maupun rumatan (0,25-0,5 mg/kg/jam)
 …..tata laksana asma serangan berat
• Bila telah terjadi perbaikan klinis, nebulisasi
diteruskan setiap 6 jam hingga mencapai 24
jam, dan steroid serta aminofilin diganti
dengan pemberian per oral
• Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil, pasien
dapat dipulangkan dengan dibekali obat:
– 2-agonis (hirupan atau oral) setiap 4-6 jam
selama 24-48 jam
– Steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke
klinik rawat jalan dalam 3-5 hari untuk reevaluasi
tata laksana
Efektivitas pemberian 2 agonis kerja pendek
via MDI + spacer

Pemberian 2-agonis kerja pendek via MDI

dan spacer mempunyai efektivitas yang
sama dengan pemberian via nebulizer,
dengan catatan:
 Pasien tidak dalam serangan asma berat atau
ancaman henti napas
 Pasien bisa menggunakan MDI dengan spacer
 Bila tidak tersedia spacer, bisa digunakan botol
plastik 500 ml sebagai pengganti spacer
Pilihan steroid untuk serangan asma

Nama Generik Sediaan Dosis

tablet 4 mg 0,5−1 mg/kgBB/hari

Metilprednisolon
tablet 8 mg tiap 6 jam

Prednison tablet 5 mg 0,5−1 mg/kgBB/ hari - tiap 6 jam

Metilprednisolon vial 125 mg 30 mg dalam 30 menit (dosis tinggi)

suksinat injeksi vial 500 mg tiap 6 jam

Hidrokortison- vial 100 mg

4 mg/kgBB/kali - tiap 6 jam
suksinat injeksi

Deksametason 0,5−1 mg/kgBB – bolus, dilanjutkan 1

ampul
injeksi mg/kgBB/hari diberikan tiap 6−8 jam

Betametason injeksi ampul 0,05−0,1 mg/kg BB - tiap 6 jam

Tata laksana serangan asma di fasyankes (1)
Tata laksana serangan asma di fasyankes (2)

Bila tidak tersedia obat-obatan lain, ADRENALIN untuk asma yang berhubungan dengan anafilaksis
dan angioedema, dosis 10 ug/kg (0,01 ml/kg adrenalin 1:1.000), maksimal 500 ug (0,5 ml)
Tata laksana serangan asma di fasyankes & RS/UGD (1)
Rencana Aksi Asma (RAA) (1)